XVIII Ogólnopolskie sympozjum - Blok operacyjny - organizacja i funkcjonowanie 2017
Strona główna   Poleć stronę   Kontakt  
ISSN 1898-5556
  Szukaj    
Glosa do wyroku Sądu Najwyższego z dnia 27 sierpnia 2015 r., sygn. akt III CSK 455/14

   Podstawa prawna roszczenia o zapłatę za ponadlimitowe świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w stanie nagłym.

   Świadczenia nieokreślone w umowie finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie. Takim przypadkiem są stany nagłe, a więc zasady finansowania świadczeń udzielonych w stanach nagłych określone w art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. będą miały zastosowanie zarówno w stosunku do podmiotu leczniczego, który nie zawarł umowy, jak i podmiotu leczniczego, który umowę zawarł.(...). Podmiotowi leczniczemu, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, przysługuje roszczenie o wynagrodzenie za wykonanie ponadlimitowych świadczeń w stanie nagłym w wysokości uzasadnionych kosztów ich udzielenia.
   1. Sprawa została zainicjowana przez podmiot leczniczy zaangażowany przez płatnika krajowego. Spór dotyczył niezapłacenia przez NFZ wynagrodzenia za ponadlimitowe świadczenia opieki zdrowotnej wykonane przez powoda na rzecz pacjentów znajdujących się
w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego (dalej: stan nagły). Roszczenie o zapłatę zostało sformułowane na podstawie art. 19 u.ś.o.z. oraz uzasadnione koniecznością udzielenia pomocy medycznej wobec zaktualizowania się przesłanek opisanych w art. 15 u.d.l (art. 7 u.z.o.z, art. 30 u.z.l.). Powód ograniczył się do wykazania przesłanki medycznej, tj. wystąpienia stanu nagłego twierdząc, że przysługuje mu wynagrodzenie umowne. Sądy pierwszej oraz drugiej instancji oddaliły powództwo z uwagi na niewykazanie przez powoda przesłanki finansowej, tj. uzasadnionych kosztów udzielonych świadczeń, uznając powództwo za nieudowodnione.
   Skarga kasacyjna została oparta na podstawie naruszenia przepisów prawa materialnego - błędnej wykładni i niewłaściwym zastosowaniu art. 19 u.ś.o.z., art. 7 u.z.o.z. art. 30 u.z.l. i art. 15 u.d.l. Sąd Najwyższy nie podzielił podniesionych zarzutów i skargę oddalił argumentując, jak na wstępie.
   W glosowanym orzeczeniu Sąd Najwyższy dał wyraz odmiennego niż dotychczas spojrzenia na zagadnienie płatności za świadczenia ponadlimitowe udzielone w stanie nagłym. Zapadły wyrok zdecydowanie wyróżnia się na tle dotychczasowego orzecznictwa. Nie można powiedzieć, że przełamuje istniejącą linię orzeczniczą, gdyż byłoby to nadużycie, jednakże należy go odnotować z uwagi na częściowo opozycyjny do niej pogląd. Sąd Najwyższy przyjął, iż podstawą prawną roszczenia kontrahenta NFZ o zapłatę za ponadlimitowe świadczenia opieki zdrowotnej udzielone na rzecz pacjentów znajdujących się w stanie nagłym jest art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. W konsekwencji rozszerzeniu ulega zakres obowiązku dowodowego1 ciążącego na powodzie, który obejmuje obok przesłanki medycznej także przesłankę finansową.
   2. Przystępując do rozważań, Sąd Najwyższy stwierdził, że „kluczowym zagadnieniem jest wykładnia zakresu podmiotowego art. 19 u.ś.o.z. i rozstrzygnięcie, czy jego ustęp czwarty przyznaje prawo do
żądania wynagrodzenia w wysokości uzasadnionych kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym wyłącznie tym podmiotom wykonującym działalność leczniczą, które nie zawarły umowy z NFZ, czy też obejmuje również tych świadczeniodawców, którzy taką umowę zawarli".
   Istota problemu została rozpoznana prawidłowo. Jednakże Sąd Najwyższy nie odniósł się do istniejącego sporu interpretacyjnego, jaki rysuje się na gruncie wyrażonego w art. 19 ust. 2 i 4 pojęcia „świadczeniodawcy, którzy nie zawarli umowy"2. Istnieją w tym zakresie dwa poglądy. W świetle pierwszego z nich wyżej wskazane pojęcie należy rozumieć wąsko, jako świadczeniodawców w ogóle nie związanych umową3. Zgodnie z drugim stanowiskiem termin należy wykładać szeroko, tzn. jako świadczeniodawców, którzy w ogóle nie zawarli umowy oraz takich, którzy zawarli kontrakt z NFZ, jednakże świadczyli już po wyczerpaniu umownego limitu, wobec czego ich ponadlimitowe usługi należy kwalifikować jako wykonanie bez podstawy umownej4.
   Sąd Najwyższy pominął kwestię wykładni wskazanego sformułowania, co można wytłumaczyć dwojako. Być może nie dostrzegł problemu istniejącego na gruncie tego ustępu, albo przeciwnie: przyjął, że wykładnia jest oczywista i przepis odnosi się wyłącznie do świadczeniodawców, którzy w ogóle nie zawarli umowy. Druga teza wydaje się być bardziej prawdopodobna, biorąc pod uwagę dalszą treść uzasadnienia oraz przedstawione w nim wnioski.
   Sąd Najwyższy przeprowadził bardzo pobieżną wykładnię literalną całego art. 19 u.ś.o.z. Doprowadziła ona do trywialnego wniosku, iż „ustawodawca nakładając obowiązek udzielania świadczeń w stanach nagłych na wszystkich świadczeniodawców, w odniesieniu do zasad ich
finansowania, nie wprowadził jednolitej kategorii świadczeniodawcy, a rozróżnia świadczeniodawców, którzy zawarli umowę i świadczeniodawców, którzy jej nie zawarli". Z tego Sąd wywiódł kolejny wniosek, mianowicie, że „ustawodawca w odniesieniu do tych świadczeniodawców, którzy umowę zawarli, nie wprowadził żadnej odrębnej regulacji finansowania świadczeń udzielonych w stanach nagłych, bo z założenia powinny one być finansowane w ramach zawartej umowy". Skoro tak, należnym jest wynagrodzenie umowne. Jednocześnie wskazał, że podziela dotychczasowe zapatrywanie innych składów tego sądu, wyrażone na przestrzeni ubiegłych lat5, iż źródłem obowiązku finansującego jest umowa, a koszty świadczeń wykonanych w ramach przymusu ustawowego należy na podstawie art. 56 k.c. włączyć do skutków, jakie wywołuje czynność prawna. Wyrażono jednak zastrzeżenie, że analiza zagadnienia musi uwzględniać przepisy u.ś.o.z. „Brak ujęcia w art. 19 u.ś.o.z. świadczeniodawców, którzy zawarli umowę, przemawia za tym, że założeniem ustawodawcy było, iż świadczenia te będą finansowane w ramach zawartych umów. Ustalenie umowy jako źródła obowiązku nie przesądza jednak o rozmiarze świadczenia". Z tego stwierdzenia można wyciągnąć następujące wnioski. Sąd Najwyższy pośrednio dał wyraz poglądowi, iż art. 19 ust. 2 i 4 u.ś.o.z. odnoszą się jedynie do świadczeniodawców, którzy w ogólne nie zawarli umowy, bowiem twierdzi, że świadczeniodawcy, którzy zawarli umowę, nie są ujęci w analizowanym przepisie. Po drugie, Sąd Najwyższy stawia tezę sprzeczną z faktami historycznymi, jakoby to ustawodawca świadomie przesądził o umownym charakterze świadczeń ponadlimitowych. Należy zauważyć, że umowny charakter świadczeń wynika z koncepcji opartej na art. 56 k.c. w zw. z art. 15 u.d.l. (poprzednim art. 7 u.z.o.z.), która jest konstrukcją ogólną. To kodeksowe rozwiązanie prezentujące uniwersalną zasadę wykładni treści czynności prawnych, posiadające swoją długą historię. Co więcej, zastosowanie tej koncepcji w sprawach świadczeń ponadlimitowych wypracowała judykatura6. Nastąpiło to wobec luki prawnej w zakresie nieuregulowania przez ustawodawcę statusu świadczeń udzielanych ponad umowny limit7, podczas wprowadzania ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ostatecznie odstępującej od modelu budżetowego. Nie może być mowy o indywidualnym założeniu ustawodawcy, że świadczenia ponadlimitowe będą finansowane w ramach umów, gdyż to twierdzenie nie pozostaje do obrony z perspektywy historycznej.
   Na podstawie dotychczasowego wywodu Sąd Najwyższy postawił pytanie, jak należy kwalifikować świadczenia udzielone w stanach nagłych przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę z NFZ i który wyczerpał określony w niej limit - czy jest to świadczenie wykonane w ramach zawartej umowy, czy jest to świadczenie wykonane bez zawarcia umowy. Sąd Najwyższy odpowiedź na to pytanie wywiódł z treści art. 132 ust. 1 i 4 u.ś.o.z.
   Skoro świadczenia opieki zdrowotnej nieokreślone w umowie są udzielane na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie, to świadczenie wykraczające poza umowny limit może zostać sfinansowane tylko na podstawie i w granicach określonych w art. 19 ust. 4, tj. w niezbędnym zakresie i za zwrotem uzasadnionych kosztów. Chociaż Sąd Najwyższy wcześniej stwierdził, że art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. nie odnosi się do kontrahentów NFZ, to z uwagi na to, że ponadlimitowe świadczenie jest świadczeniem nieokreślonym w umowie, z racji art. 132 ust. 1 może być rozliczone tylko na zasadach opisanych w ustawie. Innymi słowy twierdzenie Sądu Najwyższego sprowadza się do odpowiedniego...

Dostęp do pełnej wersji artykułu >>>  


1 Problematykę dowodzenia podstaw odpowiedzialności za świadczenia ponadlimitowe pokrótce porusza B. Janiszewska, Świadczenia ponadlimitowe w orzecznictwie Sądu Najwyższego, Prawo i Medycyna Nr 1/2006 (22, vol. 8), s. 56 i n. oraz Z. Kubot, Ponadlimitowe świadczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i rehabilitacji, Wrocław 2005, s. 85-92.

2 Chociaż możliwość powstania sporu interpretacyjnego tego sformułowania już dłuższy czas temu dostrzegł w swojej pracy M. Nesterowicz, Odpowiedzialność NFZ za pozaumowne (ponadlimitowe) świadczenia zdrowotne, Państwo i Prawo nr 2/2006, s. 12, to judykatura podjęła nad nim rozważania dopiero ostatnimi latami.

3 Pogląd wyrażany przez świadczeniodawców dochodzących zapłaty, jako stanowisko procesowe.

4 Pogląd wyrażany przez NFZ, jako stanowisko procesowe. Podobne zapatrywania wyraża A. Pietraszewska-Macheta, Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz. Warszawa 2015, s. 224.

5 Przykładowo: wyrok SN z dnia 5 sierpnia 2004 r., sygn. akt III CK 365/03, wyrok SN z dnia 15 grudnia 2004 r., sygn. akt IV CK 361/04, wyrok SN z dnia 13 lipca 2005 r., sygn. akt I CK 18/05, wyrok SN z dnia 28 czerwca 2005 r., sygn. akt: I CK 821/04, wyrok SN z dnia 15 grudnia 2005 r., sygn. akt II CSK 21/05, wyrok SN z dnia 29 marca 2006 r., sygn. akt: IV CSK 158/05, wyrok z dnia 25 maja 2006 r., sygn. akt II CSK 93/05, wyrok SN z dnia 14 lipca 2006 r., II CSK 68/06, wyrok SN z dnia 14 listopada 2006 r., sygn. akt II CSK 190/06, wyrok SN z dnia 10 maja 2006 r. sygn. akt III CSK 53/05, wyrok SN z dnia 4 stycznia 2007 r., wyrok SN z dnia 8 sierpnia 2007 r., sygn. akt I CSK 125/07, wyrok SN z dnia 8 października 2008 r., sygn. akt V CSK 139/08, wyrok SN z dnia 12 marca 2009 r. sygn. akt V CSK 272/08, wyrok SN z dnia 10 stycznia 2014 r., sygn. akt I CSK 161/13.

6 Zob. wyrok SN z dnia 5 listopada 2003 r., sygn. akt: IV CK 189/02, wyrok SN z dnia 5 sierpnia 2004 r., sygn. akt: III CK 365/03, wyrok SN z dnia 3 listopada 2004 r., sygn. akt III CSK 546/03, wyrok SN z dnia 15 grudnia 2004 r., sygn. akt IV CK 361/04, wyrok SN z dnia 21 grudnia 2004 r., sygn. akt: I CK 320/04,.

7 Z. Kubot, Koncepcja udzielania ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych w stosunku zobowiązaniowym świadczeniodawcy z Narodowym Funduszem Zdrowia, Prawo i Medycyna nr 1/2006 (22, vol. 8), s. 6-10.

Prawo i Medycyna nr 63 / 23-01-2017, 15:07, wyświetleń: 218
drukuj drukuj


Komentarze

Aby dodać komentarz musisz się zalogować.







Copyright © 2007 - 2012 Prawo i Medycyna. Wszelkie prawa zastrzeżone.