XVIII Ogólnopolskie sympozjum - Blok operacyjny - organizacja i funkcjonowanie 2017
Strona główna   Poleć stronę   Kontakt  
ISSN 1898-5556
  Szukaj    
Rozszerzenie pola zabiegowego - doświadczenia polskie i niemieckie

Rozszerzenie pola zabiegowego - doświadczenia polskie i niemieckie

   Przeżywamy obecnie okres istotnych przemian w rozumieniu zdrowia i rozwoju opieki medycznej. Zmiany te zachodzą w sposób wyjątkowo dynamiczny. Zmienia się rola i zaangażowanie pacjenta w proces leczenia. Pacjent z biernego i posłusznego staje się współpartnerem, a jego relacja z lekarzem stanowi kluczowe miejsce jako warunek powodzenia podjętych działań lekarskich. W związku z całokształtem zachodzących zmian istotne znaczenie ma więc prawo pacjenta do samostanowienia. W myśl tego prawa niedopuszczalnym jest ignorowanie woli pacjenta w procesie leczenia. Lekarz nie może (poza wyjątkowymi sytuacjami) podejmować działań bez zgody pacjenta, w przeciwnym razie naraża się na bezprawność swoich działań w zakresie zarówno prawa cywilnego jak i karnego.
   Zarówno polska jak i niemiecka doktryna prawa stoją zgodnie na stanowisku poszanowania autonomii pacjenta, prawa do decydowania w sprawach własnego zdrowia. Polski ustawodawca reguluje te ważne kwestie w Ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r.1 oraz Ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (dalej u.z.l.)2. Obie ustawy nakładają na lekarza obowiązek informowania pacjenta i uzyskania jego zgody na podejmowane przez siebie działania. Ustawodawca niemiecki wprowadził ustawowy obowiązek informowania pacjenta dopiero w 2013 r. w ramach tzw. Ustawy o Poprawie Praw Pacjentów i Pacjentek (GVRPP3). Do tej pory prawa pacjentów niemieckich były tradycyjnie domeną orzecznictwa4, dopiero wraz z wejściem w życie ustawy sformułowano konkretne zapisy w kodeksie cywilnym BGB5 (§ 630 a i następne). Dotyczą one obowiązku informowania pacjenta przez lekarza oraz prowadzenia i archiwizowania dokumentacji z tym związanej. Sama ustawa nie wnosi do porządku prawnego właściwie niczego nowego, posłużyła ustawodawcy tylko do tego, by istniejące już prawa pacjentów (formułowane do tej pory jedynie przez orzecznictwo) zakotwiczyć w systemie prawnym. W istocie rzeczy chodzi tu o skodyfikowanie, a nie o nowe regulacje. Jedyną nowością jest wprowadzenie w § 630 c obowiązku informacji zabezpieczającej pacjenta i w ten sposób odróżnienie jej od informacji skierowanej na konkretną interwencję medyczną6,7. Oba zapisy (ustawy i kodeksu cywilnego) pod względem treści są identyczne.
   Ustawy obu Państw8 zgodnie wskazują, że czynności lekarskie tylko wtedy są zgodne z prawem, jeśli pacjent wyrazi na nie zgodę. Jednocześnie wyraźnie podkreślają, że czasem lekarz może, a nawet powinien działać bez zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, jest to jednak ustawowy wyjątek (wyjątek terapeutyczny), który może mieć zastosowanie tylko w bardzo ściśle określonych warunkach. Polska ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty dopuszcza takie postępowanie w sytuacjach zagrożenia dla chorego, kiedy „zwłoka spowodowana uzyskaniem zgody mogłaby doprowadzić do utraty życia pacjenta, ciężkiego uszkodzenia jego ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia" (art. 33). Niemiecki przepis § 630 c ust. 4 BGB mówi natomiast, że „można odstąpić od poinformowania pacjenta, o ile podjęcie leczenia jest niezwłocznie konieczne w sytuacji zagrożenia życia pacjenta, a uzyskanie wymaganej zgody nie jest możliwe". Oba zapisy zobowiązują lekarza do poinformowania pacjenta po przeprowadzeniu zabiegu (post factum), o ile zezwala na to jego stan oraz dokonania odpowiedniej adnotacji w dokumentacji (§ 630 c ust. 4 BGB, Art. 35 ust. 3 u.z.l). Polska ustawa dodatkowo zobowiązuje jeszcze do zasięgnięcia opinii drugiego lekarza, o ile to możliwe tej samej specjalności (art. 35 ust. 2).
   Zgoda udzielona przez pacjenta (po przeprowadzeniu objaśnienia) rozciąga się wyłącznie na te zabiegi, które były przedmiotem rozmowy informującej. Czasem dochodzi jednak do sytuacji, kiedy wymagana zgoda została udzielona przez pacjenta, jednak jej zakres okazał się niewystarczający. W takiej sytuacji lekarz może (wyjątkowo) poszerzyć zakres swoich czynności bez wymaganej, w zwykłych warunkach, zgody pacjenta. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że może to nastąpić tylko w zakresie niezbędnym dla uwzględnienia nieprzewidzianych okoliczności i w celu odparcia niebezpieczeństwa. Art. 35 ust. 1 polskiej ustawy lekarskiej mówi „Jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności (...)". Ustawa wskazuje tutaj na wyjątkowo ważne warunki (powody), które powinny zaistnieć, aby lekarz mógł bez zgody pacjenta zmienić zakres wcześniej zaplanowanych czynności. Są to szczególne okoliczności i tak też muszą być traktowane. Właśnie ze względu na ich szczególny charakter ustawa pozwala lekarzowi działać bez zgody pacjenta. Niemiecka ustawa o poprawie praw pacjentów i pacjentek nie wypowiada się wprost co do kwestii poszerzenia pola operacyjnego, jak robi to ustawa polska, reguluje natomiast te przypadki w ramach przepisu § 630 c ust. 4 BGB, który ogólnie odnosi się do działania lekarza bez wymaganej zgody pacjenta. Dużo więcej informacji na ten temat dostarcza orzecznictwo. Same zapisy ustawy dotyczą jedynie ogólnych zasad, jakie obowiązują przy informowaniu pacjentów, to dopiero wyroki sądów rozwijają dokładnie zakres i granice tego obowiązku. Orzecznictwo w niemieckiej tradycji prawnej zajmuje kluczowe miejsce, opiera się przede wszystkim na wyrokach Federalnego Sądu Najwyższego do spraw Cywilnych i Karnych (BGH) oraz wyrokach sądów Apelacyjnych (OLG9). Stanowi ono znaczącą pomoc dla lekarzy, którzy w swojej codziennej praktyce, podczas przeprowadzania badań i interwencji medycznych, zobowiązani są do respektowania wskazówek zawartych w wyrokach sądowych. Orzecznictwo polskie nie dysponuje niestety takim bogactwem wyroków, jakim dysponuje niemieckie, opiera się na wyrokach Sądu Najwyższego i sądów apelacyjnych. Wynikać to może zapewne z faktu, że przez długi czas sprawami medycznymi w Polsce zajmowały się sądy lekarskie, w związku z tym sądy powszechne nie miały szansy na zgromadzenie większego dorobku10.
   Doktryna prawa niemieckiego wskazuje, że przy wystąpieniu podczas operacji nieprzewidywalnej wcześniej konieczności jej rozszerzenia lub zmiany, lekarz musi rozważyć ryzyko przerwania operacji i ryzyko przeprowadzenia rozszerzonej operacji i dopiero po tym rozważeniu podjąć decyzję w przedmiocie przerwania operacji w celu uzyskania zgody na rozszerzony zabieg. Przy tym należy uwzględnić domniemaną wolę pacjenta11. Domniemane udzielenie zgody z zasady zachodzi, „jeżeli można przyjąć, że rozumiejący chory w takim położeniu przy dostatecznym objaśnieniu wyraziłby zgodę na zabieg"12. W celu zbadania rzeczywistej albo domniemanej woli pacjenta można zalecić rozmowę z wyjątkowo bliską mu osobą. Również pisemne oświadczenia pacjenta mogą być poszlaką jego domniemanej woli. Te same zasady obowiązują wobec pacjentów nieprzytomnych13. Sąd Najwyższy w wyroku z 13 września 1994 r.14 wypowiedział następującą dyrektywę: „Przesłankom dla przyjęcia domniemanej zgody należy stawiać wysokie i zaostrzone wymagania. Należy tu opierać się na wcześniejszych ustnych lub pisemnych oświadczeniach pacjenta, jego przekonaniach religijnych, brać pod uwagę jego osobiste pojęcie wartości, oczekiwany do osiągnięcia wiek (z uwagi na jego wiek obecny), jak również wytrzymałość na ból"15. Sąd zwrócił tutaj uwagę na wymagania, jakie należy stawiać zgodzie domniemanej, w szczególności dostrzegł bardzo ważny problem związany z wytrzymałością pacjenta na ból. To istotna kwestia zwłaszcza w kontekście omawianego zagadnienia. Lekarz decydując się na poszerzenie zakresu operacji, nawet w sytuacji, kiedy posiada wymaganą zgodę, musi zastanowić się, czy dodatkowe czynności nie okażą się dla pacjenta zbyt obciążające. Wobec faktu, że ból jest odczuciem subiektywnym, uwarunkowanym indywidualnie, powinien też tak być rozpatrywany (i ostrożnie „dozowany"). Przykładowo jeżeli lekarz dentysta zaplanował u pacjenta usunięcie czterech zębów, ale w trakcie czynności okaże się, że należałoby usunąć jeszcze trzy następne, to pomimo posiadania zgody pacjenta, bo przed zabiegiem uprzedził go o takiej ewentualności, nie powinien tego robić jeśli uzna, że poziom bólu...

Dostęp do pełnej wersji artykułu >>>

1 (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm.)

2 (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 ze zm.)

3 GVRPP - Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten - tłu. pol. Ustawa o poprawie Praw Pacjentek i Pacjentów. Ustawa została opublikowana w Niemieckim Dzienniku Ustaw (BGBI - Bundesgesetzesblatt) z dnia 20. Lutego 2013, część I, nr.9, s. 277


4 K. Ulsenheimer, Uwagi do ustawy o prawach pacjentów, E-Consent-Pro, 2015.


5 BGB - Bilrgerliches Gesetzbuch, tłu. pol. Niemiecki Kodeks cywilny. Ogólnoniemiecki Kodeks cywilny uchwalony w 1896 roku obowiązujący od 1 stycznia 1900 roku. Zawiera zasadniczy zrąb przepisów niemieckiego prawa cywilnego.


6 Objaśnianie tzw. zabezpieczające polega na wyjaśnieniu pacjentowi na początku leczenia, a w miarę konieczności też podczas jego przebiegu wszystkich istotnych dla tego procesu okoliczności, w szczególności „diagnozę, przewidywany rozwój w stanie zdrowia pacjenta, terapię oraz przedsięwzięcia, jakie należy podjąć przed, w czasie i po zakończeniu terapii" (§ 630 c, ust. 2, zd. 1 BGB). Objaśnienie skierowane na konkretną interwencję medyczną ma na celu natomiast uzyskanie zgody na jej przeprowadzenie, jego treścią jest więc „objaśnienie pacjentowi zabiegu i związanych z nim rodzajów ryzyka" (§ 630 e BGB).


7 DKG - Deutsche Krankenhaus Gesellschaft, Empfehlungen zur Aufkldrung der Krankenhauspati-enten ilber vorgesehene drztliche Mafinahmen, Berlin, 2015, s. 1


8 Niemiecka Ustawa o Poprawie Praw Pacjentów i Pacjentek (GVRPP) dnia 20. Lutego 2013, Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. oraz Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
 
9 OLG - Oberlandesgerichte, tłum. pol. Sąd Apelacyjny

10 T. Brzeziński, Etyka Lekarska, PZWL, Warszawa 2012, s. 20-22.

11 DKG - Deutsche Krankenhaus Gesellschaft, Empfehlungen zur Aufklärung der Krankenhauspati-enten ilber vorgesehene drztliche Mafinahmen, Berlin, 2015, s.10.


12 A. Wienke, R. Sailer, Haftungsfalle Pateientenaufkldrung ... s. 37.


13 DKG - Deutsche Krankenhaus Gesellschaft, Empfehlungen zur Aufklärung ... s. 55.


14 BGH, wyrok z dnia 13.09.1994, sygn. akt I StR 357/94, NJW 1995, str. 204.


15 Wszystkie tłumaczenia własne - B.L.

Prawo i Medycyna nr 66 / 27-04-2017, 11:37, wyświetleń: 94
drukuj drukuj


Komentarze

Aby dodać komentarz musisz się zalogować.







Copyright © 2007 - 2012 Prawo i Medycyna. Wszelkie prawa zastrzeżone.