XXII OGÓLNOPOLSKIE SYMPOZJUM KIEROWNICZEJ KADRY MEDYCZNEJ PROFILAKTYKA I ZWALCZANIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH 2017
Strona główna   Poleć stronę   Kontakt  
e-ISSN 1898-5556
ISSN 1506-8757
  Szukaj    
Problematyka poszanowania autonomii osób chorych na anoreksję

Problematyka poszanowania autonomii osób chorych na anoreksję1

Uwagi wprowadzające

  
W dzisiejszych czasach za kobietę idealną uważa się kobietę szczupłą. W związku z tym odchudzanie staje się „znakiem naszych czasów". To mediom zawdzięczamy taki kanon kobiecego piękna. Kobiety dążąc do perfekcyjnego wyglądu stosują rozmaite diety, które w efekcie mogą przerodzić się w szkodzące zdrowiu głodówki. W niektórych przypadkach to, co początkowo zaczyna się niewinną dietą, przeradza się w poważne problemy odżywiania. Granica między odchudzaniem a zaburzeniami odżywiania jest trudna do określenia. Celem zobrazowania problemu warto przywołać wypowiedź osoby chorej na anoreksję: Magda (lat 17): „Myślałam, jak każda anorektyczka na początku, że to wszystko kontroluję, że trochę schudnę, a potem dzięki diecie będę utrzymywać stałą wagę. Ale anoreksja wygrała. Było jej we mnie coraz więcej. Na początku ją lubiłam, lubiłam siebie taką - stanowczą, z silną wolą, uporządkowaną. I tak dobrze się czułam... Jak chudłam, jak wykonywałam zaplanowane ćwiczenia, jak udawało mi się wygrać z głodem. Nie wiem dokładnie, kiedy straciłam kontrolę, kiedy zaczął się koszmar. [...] Dzisiaj wiem, że to choroba, która nie pozwala się zatrzymać, chce więcej i więcej, prowadzi do śmierci.[...]"2.
  
Przyjmuje się, że choroba zaczyna się wówczas, kiedy osoba, która się odchudza, traci kontrolę nad zachowaniami związanymi z jedzeniem oraz skutkami odchudzania3. Stan taki występuje około 8-11 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn4. Dotyczy około 2-3 % populacji ogólnej. Co istotne, wśród zaburzeń psychicznych anoreksja związana jest z największą śmiertelnością. Dotyka około 18 % w grupie pacjentek w przedziale 20-30 lat, jakkolwiek procent ten uzależniony jest od przyjętej metodologii badania, doboru grupy oraz kryteriów rozpoznawania anoreksji psychicznej5.
  
Nie ma jednej, właściwej definicji choroby anoreksji. W naukach medycznych definiuje się ją różnie. Andrzej Jakubik twierdzi, że przez pojęcie jadłowstrętu psychicznego rozumie się celowe dążenie do utraty wagi ciała, wywołane i/lub podtrzymywane przez pacjenta, zazwyczaj wiąże się z lękiem przed utratą zgrabnej sylwetki, a dążenie do szczupłości przybiera często postać idei nadwartościowej.6 Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD-10 (WHO) rozpoznaje się jadłowstręt psychiczny, gdy chory osiąga wagę oczekiwaną do wieku i wzrostu o co najmniej 15% niższą, niż prawidłowa7.
  
Objawów anoreksji jest wiele. Jednym z nich jest nadmierne i obsesyjne kontrolowanie masy ciała i całkowita koncentracja na ilości oraz jakości spożywanej żywności.8 Kolejnym jest zaburzone postrzeganie własnego ciała, jego wagi i kształtu9. Jednym z największych problemów leczenia osób chorych na anoreksję jest paniczny lęk przed przytyciem.
  
Ania (lat 17) „Na początku było fajnie. Ograniczyłam posiłki, dużo ćwiczyłam, szybko traciłam na wadze. To dawało mi satysfakcję, po raz pierwszy uwierzyłam, że jestem naprawdę silna. [...] Czułam się tak, jakbym mogła wszystko kontrolować, chociaż tak naprawdę kontrolowałam tylko swoje ciało i jedzenie. Jadłam coraz mniej. W ciągu dnia zjadałam pół jabłka, sto gram chudej ryby gotowanej na parze i kromkę chrupkiego pieczywa, piłam tylko wodę. Potem, kiedy waga zatrzymała się (na 37 kilogramach), przestałam jeść, piłam jedynie soki z marchwi. Wtedy już nie było fajnie. [...]10
  
Zaburzenia odżywiania leczy się najczęściej w formie psychoterapii, niekiedy przy wsparciu farmakoterapią (np. w przypadku występowania objawów psychotycznych lub depresji). Niewiele wiadomo na temat długoterminowej skuteczności leczenia anoreksji lekami antydepresyjnymi czy neuroleptykami. Jeśli mówimy o rokowaniach efektów leczenia, obowiązuje tu reguła trzech: jedna trzecia chorych zdrowieje całkowicie, jedna trzecia zdrowieje częściowo, a u jednej trzeciej obserwuje się chroniczność zaburzeń11. Terapia zaburzeń odżywiania jest bardzo restrykcyjna. Polega między innymi na kontrolowaniu toalety celem uniknięcia pozbywania się przez osoby chore pożywienia tą drogą, konfiskowaniu telefonu, wprowadzania reżimu łóżkowego, pozbawieniu kontaktu z bliskimi. Pacjentka nabywa coraz więcej utraconych praw z chwilą osiągania kolejnych etapów leczenia. Terapia ta ma na celu pomoc osobom chorym, ale jednocześnie polega na pozbawianiu praw pacjenta. W związku z tym w perspektywie prawnej należy zadać pytanie, czy i jakie są granice paternalizmu lekarskiego w stosunku do tej grupy chorych. Odpowiedź jest trudna zwłaszcza w sytuacji, gdy mamy do czynienia z młodymi pacjentkami, które mają prawo do wyrażenia zgody równoległej (gdy ukończyły 16 lat) lub własnej (gdy ukończyły 18 lat). Brak zgody niweczy bowiem przedsięwziętą terapię i prowadzi do ich śmierci.
  
Warto w tym kontekście przytoczyć wypowiedź Karoliny (lat 20): „Dzisiaj, z perspektywy czasu, rozumiem, że pobyt w szpitalu bardzo mi pomógł, bo inaczej zagłodziłabym się na śmierć, ale wtedy nienawidziłam lekarzy, rodziców i całego świata.[...] Miałam wielki żal do rodziców, że bez mojej wiedzy umieścili mnie w szpitalu psychiatrycznym. [...] Za każdy kilogram byłam nagradzana, a karana za spadek wagi (nie mogłam dzwonić do domu, oglądać telewizji itp). Na początku walczyłam z nimi, bo lęki jakie odczuwałam wraz z pojawieniem się każdego kilograma, strącały mnie na dno rozpaczy i prawie odbierały rozum. [...] W końcu jednak poddałam się i zaczęłam współpracować. Powoli wracałam do życia, znów nauczyłam się uśmiechać. [...] Jestem wdzięczna rodzicom za to, że mieli dość odwagi i siły, aby zdecydować się na oddanie mnie do szpitala. Wiem, że im również było ciężko. Pobyt tam do końca życia będę wspominać jak koszmar, ale dzięki temu wróciłam do życia.".

Granice paternalizmu w leczeniu chorych na anoreksję w przestrzeni etycznej i prawnej

  
Za paternalizm medyczny uznaje się zwykle zamierzoną ingerencję danej osoby (członka personelu medycznego) w znane preferencje czy działania drugiej (pacjenta), które pierwsza osoba uzasadnia zapobieżeniem krzywdzie lub wyświadczeniem dobra12.
  
Należałoby rozpocząć od odpowiedzi na pytanie: czy szacunek dla autonomii pacjenta anorektycznego powinien przeważać nad dobroczynnością? Odpowiedź nie jest jednoznaczna. Zwolennicy poszanowania praw pacjenta uważają, że zasady odnoszące się do autonomii pacjenta wpływają na obowiązki lekarza w kwestii zarówno ujawniania informacji, uzyskiwania zgody na leczenie, przestrzegania tajemnicy lekarskiej, jak i prywatności chorych. Natomiast głosy przeciwne wskazują na pochodzenie tych obowiązków z etycznej zasady wyświadczenia dobra13. Podkreśla się, że nadrzędną powinnością lekarza jest przyczyniać się do dobra pacjenta, które jest wpisane w istotę uprawniania medycyny, a nie skłaniać pacjentów do podejmowania autonomicznych decyzji14.
  
Z kolei przeciwnicy paternalizmu traktują go jako przejaw braku szacunku dla autonomicznej jednostki. Według nich podmioty, wobec których stosowany jest paternalizm, traktuje się nie jak równorzędnego partnera, lecz jak dziecko, niezdolne do ocenienia tego, co dla niego dobre. Wizja ich dobra jest narzucona przez inne osoby. Niezależnie od tego, czy rzeczywiście wyświadczają dobro i lepiej oceniają potrzeby danego podmiotu, przede wszystkim odbierają mu należny szacunek15. W związku z tym paternalizm w relacjach społecznych stał się etycznie podejrzany, a odrzucenie jego tzw. „twardej postaci" w drugiej połowie XX wieku rozpoczęło dyskusję o właściwym modelu relacji lekarz-pacjent16. Za T.L. Beauchamps oraz J.F. Childressem należy przyjąć, że w etyce medycznej ingerencja paternalistyczna znajduje swoje uzasadnienie wyłącznie, gdy: „1) szkoda, której się zapobiega, lub dobro, jakie się wyświadcza, przeważa krzywdę wyrządzoną w wyniku pozbawienia kogoś niezależności oraz zastosowania przymusu; 2) osoba objęta działaniem paternalistycznym znajduje się w stanie ograniczającym jej zdolność do dokonania autonomicznego wyboru; 3) ingerencja jest uogólnialna, czyli usprawiedliwiona we wszystkich podobnych sytuacjach; 4) beneficjent działań paternalistycznych wyraża, będzie wyrażał lub wyraziłby na nie zgodę, gdyby był racjonalny"17.
  
Udzielenie odpowiedzi na pytanie o granice paternalizmu lekarskiego w płaszczyźnie prawnej jest zdecydowanie trudniejsze, wymaga bowiem wskazania konkretnych podstaw prawnych, umożliwiających przełamanie woli pacjenta. Jak wskazuje Adam Górski: „W tym wypadku, jak i wielu innych, oba te dobra nie dają się zaszeregować jako istotne wyłącznie z punktu widzenia prawa lub też istotne wyraźnie z punktu widzenia medycyny. Życie jest istotne z punktu widzenia obu interesujących nas dyscyplin (prawa i medycyny), zaś wolność przede wszystkim z punktu widzenia prawnego18.
   Jeśli zatem anoreksja stanowi zaburzenie psychiczne, możliwe jest zastosowanie przepisów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego19, ponadto odpowiednie zastosowanie znaleźć mogą ogólne (ustrojowe) przepisy z zakresu prawa medycznego, tj. ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta20 oraz odpowiednie przepisy ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty21. Te ostatnie znajdą zastosowanie zwłaszcza w sytuacji, gdy chorzy na anoreksję są leczeni poza szpitalem psychiatrycznym, np. na oddziale intensywnej terapii w związku z wycieńczeniem organizmu.

Prawne aspekty wyrażania zgody na leczenie przez osoby chore na anoreksję w szpitalu psychiatrycznym

   W poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie o możliwość zastosowania ustawy psychiatrycznej należy sięgnąć do art. 3 tej ustawy, zakreślającego krąg osób, wobec których można stosować jej przepisy. Przepis ten wymienia trzy kategorie pacjentów uznawanych za osoby z zaburzeniami psychicznymi:
1. chorzy psychicznie (wykazujący zaburzenia psychotyczne),
2. upośledzeni umysłowo,
3. osoby wykazujące inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do
zaburzeń psychicznych, a osoba ta wymaga świadczeń zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnej do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym.
   Wobec braku ustawowych definicji należy wnosić, że ustawodawca uznał zaliczenie danej osoby do wybranej grupy według diagnozy, która wymaga specjalistycznej wiedzy i może być kontrolowana jedynie w płaszczyźnie medycznej. Znaczenie i zakres pojęć medycznych nie mogą być ustawowo ustalane w akcie normatywnym22. Jednakże warto zwrócić uwagę na fakt, że ustawodawca mimo, iż nie wprowadził legalnej definicji pojęcia choroby psychicznej, to dokonał wyróżnienia choroby psychicznej spośród innych poprzez cechę wystąpienia objawów psychotycznych.

   We wspomnianej już klasyfikacji ICD-10 wśród wielu zaburzeń na liście znajdują się także zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi, do których należą m.in. zaburzenia odżywiania. Przyjmuje się, że jadłowstręt psychiczny (którego jedną z form jest anoreksja), należy właśnie do tej grupy. Zgodnie z tą klasyfikacją o zaburzeniu psychicznym mówimy w przypadku wystąpienia zespołu czterech powiązanych ze sobą zjawisk: objawów psychopatologicznych, zaburzeń zachowania, zaburzeń funkcjonowania i wewnętrznego stresu patologicznego23. W literaturze przedmiotu przyjmuje się, że anoreksja jest to zaburzenie psychiczne, które cechuje się znacznym ograniczeniem prawidłowego postrzegania swojego wyglądu (poczucie choroby), niezdolnością radzenia sobie z wymaganiami życia lub utrzymaniem właściwego kontaktu z rzeczywistością, w którym zachodzą jakościowe zmiany myślenia, intelektu, świadomości, postrzegania, uczuć, napędu psychoruchowego, prowadzące do znacznych zaburzeń zachowania w środowisku społecznym24.

   Na tej podstawie należy przyjąć, że anoreksja (bulimia) należy do tzw. zakłóceń czynności psychicznych, o których mowa w punkcie ...


Dostęp do pełnej wersji artykułu >>>


1 Praca jest rozszerzoną wersją referatu nagrodzonego (publikacją) i wygłoszonego na II Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej Prawa Pacjenta pt. „Granice autonomii pacjenta", Białystok, dnia 15-16 kwietnia 2016 r. . Konferencja została zorganizowana przez Koło Naukowe Prawa Medycznego i Farmaceutycznego „ Pro Humanae Vitae" oraz Katedrę Prawa Cywilnego Wydziału Prawa Uniwersytetu w Białymstoku.

2 B. Szurowska, Anoreksja i bulimia. Śmiertelne sposoby na życie, Gdańsk 2011, s. 78.

3 I. Namysłowska, E. Paszkiewicz, A. Siewierska, Gdy odchudzanie jest chorobą, Warszawa 2000, s. 13.


4 Za D.A. Przewoźnik, Wybrane zagadnienia dotyczące neurobiologii jadłowstrętu psychicznego, Neuropsychiatria i Neuropsychologia nr 8/2013, s. 118.


5 A. Tylec, M. Olajossy, H. Dubas-Ślemp, K. Spychalska, Możliwość czy przymus leczenia? Anoreksja psychiczna - uregulowania prawne. Opis przypadku, Psychiatria Polska nr 3/2013, tom XLVII, s. 531-539.


6 A. Jakubik, Zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych, Kraków 1994, s. 103.


7 D.A. Przewoźnik, Wybrane zagadnienia..., s. 119.


8 M. Jaworski, Neuropsychologiczne aspekty zaburzenia procesów uwagi w przebiegu jadłowstrętu psychicznego, Neuropsychiatria i Neuropsychologia nr 9/2014, s. 30.


9 D. A. Przewoźnik, Wybrane zagadnienia..., s. 119.


10 B. Szurowska, Anoreksja i bulimia..., s. 36.


11 A. Tylec, M. Olajossy, H. Dubas-Ślemp, K. Spychalska, Możliwość czy przymus..., s. 531-539.

12 Zob. T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, wyd. IV, (tłum. W. Jacórzyński), Warszawa 1996, s. 287.

13 Zgodnie z zasadą „salus aegrotti suprema lex esto" - dobro chorego naczelnym prawem.

14 Za T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, s. 285.

15 Ibidem, s. 291.

16 Zob. szerzej rozważania filozofczne M. Świtalskiej i powołaną tam literaturę, M. Świtalska, W obronie paternalizmu medycznego, w: Współczesne wyzwania bioetyczne, red. L. Bosek, M. Królikowski, Warszawa 2010, s. 94 i nast.

17 T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej , s. 292.

18 A. Górski, Leczyć czy nie leczyć? Dylematy podejmowane leczenia z punktu widzenia konfliktów dóbr [w:] Czasopismo prawa karnego i nauk penalnych. Księga dedykowana dr Ewie Weigend, red S. Waltoś, Kraków, Polska Akademia Umiejętności, 2011

19 T. jedn. Dz. U. z 2016, poz. 546 ze zm. Dalej w skrócie ustawa psychiatryczna.

20 Z dnia 6 listopada 2008 r., t. jedn. Dz. U. z 2016, poz. 417 ze zm. Dalej w skrócie ustawa o prawach pacjenta.

21 Z dnia 5 grudnia 1996 r., t. jedn. Dz. U. z 2016, poz.152 ze zm. Dalej w skrócie ustawa o zawodzie lekarza.

22 A. Wilkowska-Płóciennik, Przesłanki przymusowego umieszczenia w szpitalu psychiatrycznym, „Prawo i Medycyna" nr 4/2004 (17, vol.6), s. 23-30.

23 A. Tylec, M. Olajossy., H. Dubas-Ślemp, K. Spychalska, Możliwość czy przymus..., s. 531-539.

24 Ibidem.

Prawo i Medycyna nr 67/ 20-07-2017, 12:11, wyświetleń: 82
drukuj drukuj


Komentarze

Aby dodać komentarz musisz się zalogować.







Copyright © 2007 - 2012 Prawo i Medycyna. Wszelkie prawa zastrzeżone.