XXII OGÓLNOPOLSKIE SYMPOZJUM KIEROWNICZEJ KADRY MEDYCZNEJ PROFILAKTYKA I ZWALCZANIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH 2017
Strona główna   Poleć stronę   Kontakt  
e-ISSN 1898-5556
ISSN 1506-8757
  Szukaj    
Zastosowanie przepisów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego wobec osób chorych somatycznie z zaburzeniami psychicznymi - analiza przypadku

Zastosowanie przepisów ustawy o ochronie zdrowia psychicznego wobec osób chorych somatycznie z zaburzeniami psychicznymi - analiza przypadku

   Przypadek stanowiący przedmiot poniższych rozważań plasuje się na styku psychiatrii i leczenia schorzeń somatycznych, a tym samym na pograniczu prawa w psychiatrii i ogólnych zagadnień prawa medycznego. Nieczęsto zagadnienia z zakresu świadczeń zdrowotnych z zakresu psychiatrii stanowią podstawę rozstrzygnięć orzecznictwa, a już sprawy ze wskazanego wyżej pogranicza stanowią w sądach rzadkość. W piśmiennictwie trafnie wskazuje się na lepsze przygotowanie do zajęcia się takimi przypadkami przez personel szpitali psychiatrycznych, aniżeli szpitali wielospecjalistycznych (wieloprofilowych)1. Sprawy roszczeń wynikającymi z takich sytuacji powinny być bardzo wnikliwie rozważane. Kanwę niniejszej analizy stanowi wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 25 czerwca 2014 r.2 oraz poprzedzający go wyrok Sądu Okręgowego.

Opis stanu faktycznego

    Powódka będąca w 19 tygodniu ciąży została przewieziona karetką Pogotowia Ratunkowego do Szpitala z powodu bólu żołądka, drętwienia ręki i twarzy, a także tracenia kontaktu z otoczeniem. W czasie oczekiwania na badanie ginekologiczne była pobudzona, rozdrażniona i jednocześnie śpiąca: odgięła oparcie krzesła w poczekalni i usiłowała się na nim położyć. Nie pozwoliła na badanie ginekologiczne - szarpała się, uderzyła głową w szybę w drzwiach, której nie zauważyła. Lekarz dyżurny zdecydował o umieszczeniu jej w oddziale psychiatrycznym Szpitala (gdzie została przyjęta o godz. 3.45). Lekarz dyżurny tego oddziału nie stwierdziła choroby psychicznej, a podłoże stwierdzonych objawów psychotycznych uznała za somatyczne. Pacjentkę umieszczono w izolatce i przypięto pasami do łóżka. Lekarz oddziału ginekologicznego nie wyraził zgody na przyjęcie jej do tego oddziału, bowiem nie ma tam łóżek, na których można by unieruchomić powódkę. Kontakt z pacjentką był utrudniony, była ona na przemian rozdrażniona, senna, płaczliwa, czasem wulgarna, nie pozwalała się do siebie zbliżyć, zmierzyć sobie ciśnienia ani podać leku, krzyczała. Skonsultowano ją neurologicznie, okulistycznie i internistycznie, a ze względu na podejrzenie zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych wykonano punkcję lędźwiową. O godz. 19.30 została przekazana do oddziału ginekologicznego z podejrzeniem obumarcia płodu. Tam następnego dnia przeprowadzono ponownie konsultację neurologiczną i internistyczną, a także wykonano USG jamy brzusznej i TK głowy. Z uwagi na zagrożenie życia powódki zakończono ciążę poprzez cesarskie cięcie, w wyniku czego wydobyto martwy płód z oznakami maceracji. Po zabiegu pacjentkę przewieziono w stanie ciężkim do oddziału intensywnej terapii, gdzie przebywała przez 5 dni. Po poprawie stanu zdrowia była jeszcze 4 dni hospitalizowana w oddziale ginekologicznym, z którego została wypisana z zaleceniem kontroli neurologicznej.
    W noc przyjęcia do szpitala powódka straciła świadomość, pamięta jedynie ból brzucha i drętwienie ciała. Odzyskała przytomność ma oddziale intensywnej terapii, gdzie dowiedziała się o usunięciu ciąży z powodu obumarcia płodu.
    Po kilku dniach powódka została ponownie hospitalizowana z powodu rozejścia się rany pooperacyjnej i po dwóch tygodniach ponownie przyjęta do pozwanego szpitala z powodu zaburzeń układu krążenia. Przy wypisie wystawiono jej skierowanie do poradni w celu wykonania badań w kierunku trombofilii. Przeprowadzone badania potwierdziły schorzenie i u K.B. wdrożono leczenie: do chwili wyrokowania była ona pod opieką hematologa. Po wyjściu ze szpitala powódka miała problemy z myśleniem, zapominała się, nie była w stanie pracować, a obecnie ma orzeczony umiarkowany stopień niepełnosprawności i pracuje w zakładzie pracy chronionej. Po przebytym wylewie odczuwa stale zawroty głowy, ból i drętwienie połowy ciała.

Stanowisko Sądu Okręgowego

    Sąd Okręgowy uznał, że stan powódki mógł być spowodowany przebiegiem ciąży, jednakże przyjęcie jej do oddziału psychiatrycznego było dla niej bardziej korzystne, bowiem organizacja funkcjonowania oddziału ginekologicznego, a także przygotowanie jego personelu nie są dostosowane do hospitalizacji pacjentki z zaburzeniami psychicznymi. Powódka wymagała przede wszystkim opanowania zaburzeń psychicznych w celu przeprowadzenia diagnostyki, co najskuteczniej i najbezpieczniej mogło nastąpić na oddziale psychiatrycznym. Nadto Sąd zauważył, że na tym oddziale również następuje diagnozowanie somatyczne (w tym przypadku przeprowadzono konsultacje: neurologiczną, okulistyczną, internistyczną i ginekologiczną), wykonano punkcję lędźwiową, a także szereg badań laboratoryjnych. Przekazanie pacjentki do oddziału ginekologicznego z podejrzeniem obumarcia płodu nastąpiło dopiero wówczas, gdy możliwe było zapewnienie tam bezpieczeństwa jej i innym osobom. W konsekwencji Sąd pierwszej instancji uznał, że zarówno przyjęcie powódki do oddziału psychiatrycznego, jak i wdrożone tam leczenie były z medycznego punktu widzenia prawidłowe. W oddziale tym przebywała ona wyłącznie na czas konieczny dla opanowania zaburzeń psychicznych i hospitalizacja ta nie była zbędnie przedłużana. Diagnostyka szersza niż tam przeprowadzona nie byłaby możliwa również na oddziale ginekologicznym, na który po konsultacji ginekologicznej została pacjentka przekazana z podejrzeniem obumarcia płodu. Uznano, że do obumarcia płodu prawdopodobnie doszło już przed przyjęciem do pozwanego szpitala, o czym świadczy maceracja. Natomiast obumarcie mogło zapoczątkować epizod zakrzepowo - zatorowy, co doprowadziło do naczyniopochodnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Obecnie u powódki występuje naczyniopochodne uszkodzenie mózgu korowe i podkorowe, objawiające się napadowymi bólami głowy z towarzyszącymi zaburzeniami mowy i drętwieniem prawej części ciała. Było to skutkiem epizodu zakrzepowo - świadzatorowego, który miał miejsce w nocy z 9 na 10 października 2007 r., z dominującym objawami zaburzeń świadomości i zachowania. Epizod ten wystąpił na podłożu choroby genetycznej - trombofilii: zmutowania genu kodującego czynnik krzepnięcia krwi (F5), co powoduje zwiększenie ryzyka powstania zmian zakrzepowo - zatorowych, a ryzyko to jest dodatkowo podwyższone w okresie ciąży z uwagi na fizjologiczną nadkrzepliwość krwi w tym stanie.
    Sąd Okręgowy trafnie stwierdził, że wysokie wymagania stawiane działalności zawodowej lekarzy zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie oznaczają ich odpowiedzialności na zasadzie ryzyka. Lekarz ponosi odpowiedzialność na zasadzie winy wówczas, gdy występuje zarówno obiektywna, jak i subiektywna niewłaściwość jego postępowania. Obiektywny element zawinienia polega na naruszeniu przez lekarza zasad postępowania wynikającego z wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, a subiektywny odnosi się do niezachowania staranności wymaganej od lekarza, przy przyjęciu wysokiego poziomu przeciętnej staranności wymaganej od profesjonalisty. Słusznie Sąd Okręgowy wskazał, że dokonując oceny działań lekarskich należy również mieć na względzie usprawiedliwione oczekiwanie nienarażania pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia. W tym zakresie Sąd odwołał się do testu opartego na ocenie, czy niekorzystnego następstwa można było uniknąć oraz czy w danym przypadku lekarz powinien i mógł zrobić więcej. Jego zdaniem postępowanie lecznicze prowadzone w pozwanym szpitalu było prawidłowe, a pogorszenie stanu zdrowia powódki w październiku 2007 r. spowodowane było epizodem zakrzepowo - zatorowym na podłożu choroby genetycznej (trombofilii), przy znacznym zwiększeniu zagrożenia jego wystąpieniem w czasie ciąży. Bezobjawowy wcześniejszy przebieg trombofilii usprawiedliwiał jej niezdiagnozowanie. Odnosząc się do twierdzeń pozwu wskazano, że umieszczenie powódki w oddziale psychiatrycznym ogólnym było uzasadnione medycznie i nie oznaczało bezprawnego pozbawienia wolności. W ocenie Sądu pierwszej instancji postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne wobec powódki w pozwanym szpitalu nie pozwala na przypisanie mu odpowiedzialności na podstawie art. 415 k.c.
    W apelacji powódka podniosła zarzuty przede wszystkim dotyczące ustalenia stanu faktycznego, a w szczególności pominięcia jej wniosków o wyjaśnienie wątpliwości co do opinii biegłych poprzez nieprzeprowadzenie dowodu z opinii uzupełniającej, oddalenia wniosku o dowód z kolejnej opinii biegłych lekarzy psychiatrów oraz oddalenia wniosku o wyłączenie biegłego z uwagi na zachodzące wątpliwości odnośnie jego bezstronności.

Stanowisko Sądu Apelacyjnego

    Sąd Apelacyjny wskazał, iż w przypadku jeżeli pacjent zagraża bezpośrednio swemu życiu lub zdrowiu lub zdrowiu innych osób lub gdy w sposób gwałtowny niszczy przedmioty w swoim otoczeniu, to zachodzą wówczas przesłanki do przyjęcia takiej osoby do szpitala psychiatrycznego i tylko w warunkach oddziału psychiatrycznego można zastosować wobec pacjenta przymus bezpośredni. Odnosząc te twierdzenia do przyjęcia powódki stwierdzono, że zaburzenia jej zachowania nie były spowodowane przyczyną psychiatryczną, czyli wynikającą z endogennej choroby psychicznej. Jednocześnie przy zapewnieniu w tym oddziale dostępu do pełnej diagnostyki, hospitalizacja na oddziale ginekologicznym, czy neurologicznym nie spowodowałaby szybszej diagnozy. Pacjentka była wówczas pobudzona i konieczne było podanie jej leków uspokajających, natomiast nie ma leku psychiatrycznego, który nie oddziaływałby szkodliwie na stan płodu. U pacjentki nie rozpoznano udaru mózgu, bowiem nie występowały u niej objawy ogniskowe lub oponowe udaru mózgu. Pomimo tego konsultujący powódkę neurolog zlecił badanie tomograficzne albo rezonansem magnetycznym, które nie zostało wykonane z uwagi na jej pobudzenie. Jednocześnie dzięki wykonaniu punkcji lędźwiowej wykluczono zapalenie opon rdzeniowo - mózgowych. Zdaniem Sądu drugiej instancji przeprowadzona u pacjentki farmakoterapia była dla niej korzystna nawet wobec niewystąpienia udaru mózgu (zastosowane leki mają działanie przeciwzakrzepowe, co jest istotne w leczeniu udaru). Zlecone badania obrazowe mogły być wykonane w znieczuleniu, jednakże badania te wymagają podania kontrastu, na co pacjentka musi świadomie wyrazić zgodę, co w jej stanie było wykluczone. Na etapie orzekania nie było możliwości stwierdzenia, jaki był patomechanizm obumarcia płodu i czasu, w jakim to nastąpiło. Co prawda śmierć płodu może wpływać na zaburzenia zakrzepowe manifestujące się objawami zatorowo - zakrzepowymi, jednakże w przypadku ciąży powódki nie miało to miejsca, bowiem jest mało prawdopodobne, żeby zaburzenia te wystąpiły krótko po obumarciu płodu. Incydenty naczyniowe zaobserwowane u powódki zaburzające krzepnięcie krwi nie powinny spowodować obumarcia płodu, ponieważ jako incydenty o typie mózgowym nie mają aż tak dużego wpływu na krążenie łożyskowe. W 19-20 tygodniu ciąży nie ma żadnych możliwości leczenia płodu, co najwyżej można go leczyć pośrednio podając leki matce, jednakże z reguły nie kończy się to pozytywnie. Według Sądu ważniejsze było leczenie powódki niż obserwacja stanu płodu, dlatego korzystniejsze dla niej było przyjęcie na psychiatrię, gdzie zespół medyczny był lepiej przygotowany do jej leczenia. Według biegłych podanie leków przeciwzakrzepowych bez diagnostyki neurologicznej jej zaburzeń byłoby działaniem niepoprawnym. Wskazali oni, że wcześniejsze stwierdzenie obumarcia płodu nie mogłoby prowadzić do szybszego przeprowadzenia cesarskiego cięcia, ponieważ najpierw powódka wymagała ustabilizowania objawów neurologiczno - psychiatrycznych. Wykonanie tego zabiegu w znieczuleniu ogólnym obarczone było dużym ryzykiem spowodowanym utratą krwi z ewentualnymi powikłaniami, co mogło nasilić objawy neurologiczne prowadząc do jej śmierci czy stanu wegetatywnego....

1 M. Boratyńska, Postępowanie z pacjentem w stanie pozabiegowych zaburzeń psychicznych. Analiza przypadku, Prawo i Medycyna nr 1/2016 (62 Vol. 18), s. 95.
2 Sygn. I ACa 1352/13, LEX 1544867.
Prawo i Medycyna nr 68 / 13-11-2017, 15:50, wyświetleń: 16
drukuj drukuj


Komentarze

Aby dodać komentarz musisz się zalogować.







Copyright © 2007 - 2012 Prawo i Medycyna. Wszelkie prawa zastrzeżone.