Prenumerata kwartalnika Prawo i medycyna na rok 2018
Strona główna   Poleć stronę   Kontakt  
e-ISSN 1898-5556
ISSN 1506-8757
  Szukaj    
Podstawa prawna roszczenia o zapłatę za ponadlimitowe świadczenia zdrowotne

Podstawa prawna roszczenia o zapłatę za ponadlimitowe świadczenia zdrowotne

Wprowadzenie

   Problematyka podstawy prawnej roszczenia o zapłatę za ponadlimitowe świadczenia zdrowotne, będąca przedmiotem niniejszego artykułu, ogranicza się wyłącznie do świadczeń zdrowotnych udzielonych w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego (dalej: stan nagły) w rozumieniu art. 3 pkt 8 z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (dalej: u.p.r.m). Poza zakresem opracowania pozostaje zagadnienie rozliczania świadczeń zdrowotnych planowych, wykonanych w ramach rocznej kwoty zobowiązania, które na skutek następczej podmiany1 ze świadczeniami udzielonymi pacjentom w stanie nagłym znalazły się poza umownym limitem, a tym samym poza rozliczeniem. Niezależnie od tego, w przekonaniu autora przedstawioną poniżej tezę można odpowiednio zastosować także do problematyki wyłączonej z zakresu artykułu.

   Tematyka rozliczania świadczeń ponadlimitowych była niegdyś bardzo chętnie podejmowana przez przedstawicieli doktryny prawa2. Można byłoby sądzić, że problem wygasł, gdyż temat został wyczerpany, a orzecznictwo ustabilizowało generalną koncepcję jego rozstrzygania3. Nic bardziej mylnego. Problem rozliczania świadczeń wraca i to ze zdwojoną siłą. Najciekawszym jest fakt, że jego obecna odsłona dotyczy zagadnienia rozmiarów wynagrodzenia przysługującego świadczeniodawcy, którego potencjalną kłopotliwość komunikował już przed dziesięcioma laty Mirosław Nesterowicz4.
    Na przestrzeni ostatniej dekady przedstawiono wiele rozmaitych koncepcji podstaw prawnych dla dochodzenia omawianego roszczenia. Niewątpliwe trafność niektórych spośród nich została obalona, stąd nie powinny być prezentowane przez profesjonalnych pełnomocników. Ponadto faktem jest, że w samej judykaturze istnieje rozłam co do zapatrywań na podstawę prawną rzeczonego roszczenia, wywołujący istotne rozbieżności w orzecznictwie. Sytuacja jest o tyle niekomfortowa, że różne podstawy prawne implikują różny zakres obowiązku dowodowego ciążącego na powodzie. Przyjęcie wadliwej z nich (zdaniem sądu orzekającego) skutkuje oddaleniem powództwa, gdyż z uwagi na prekluzję dowodową braków nie sposób uzupełnić w toku postępowania. W konsekwencji w tych samych stanach faktycznych i prawnych zapadają zupełnie różne rozstrzygnięcia, w zależności od okręgu, w którym spór jest prowadzony. Ostatnie głośne orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 27 sierpnia 2015 r., sygn. akt III CSK 455/14 zamiast przyczynić się do ujednolicenia treści zapadających wyroków, pogłębiło istniejący rozdźwięk.
    Celem artykułu jest przedstawienie wszystkich podstaw prawnych, na jakich praktycy próbowali budować roszczenia swoich mocodawców, dokonanie oceny ich zasadności, wskazanie koncepcji, które nie znalazły aprobaty w orzecznictwie oraz szerokie przeanalizowanie tych, które wciąż są wykorzystywane i polaryzują prowadzone spory.

Podstawy prawne roszczeń. Uwagi ogólne.

    Roszczenia o zapłatę za ponadlimitowe świadczenia zdrowotne były dotychczas opierane na art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (dalej: u.d.l.) - niegdyś art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, dalej: u.z.o.z., art. 752 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (dalej: k.c.), art. 405 k.c., art. 68 ust. 3 Konstytucji RP, art. 19 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: u.ś.o.z.) oraz art. 471 k.c. Poniżej przedstawiam syntetyczną charakterystykę każdego z nich.
    Art. 15 u.d.l. stanowi, że podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia5. Na gruncie poprzedniej ustawy przymus ten wynikał z art. 7 u.z.o.z. Należy zauważyć, iż przepis art. 15 u.d.l. nie stanowi podstawy roszczenia o zapłatę. U.d.l. ma charakter administracyjny, jest ustawą systemowo odrębną od u.ś.o.z. (dawnej u.p.u.z.)6. Tworzy warunki funkcjonowania na rynku zdrowia, przedstawiając wymagania, jakim każdy podmiot musi sprostać, aby legalnie wykonywać działalność leczniczą. Natomiast u.ś.o.z. odnosi się tylko do wycinka tej rzeczywistości w postaci systemu publicznego. Art. 15 u.d.l. nie reguluje relacji świadczeniodawcy i NFZ, nie odnosi się do stosunku obligacyjnego stron, lecz tworzy publicznoprawny obowiązek dotyczący każdego, kto działa na rynku zdrowia. Z przepisu nie można wywodzić ani uprawnień pacjenta do konkretnej procedury medycznej, ani także obowiązku NFZ wobec świadczeniodawcy w zakresie finansowania każdego świadczenia zdrowotnego udzielonego ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Nie wyłącza to jednak obowiązku NFZ wynikającego z innych ustaw7. Treść ustawy ma związek z realizacją art. 68 ust.1 Konstytucji, a nie art. 68 ust. 2. Problematyka art. 15 u.d.l. dotyczy każdego, jednocześnie nie chodzi w niej o zasadę równego dostępu do świadczeń, lecz o zapewnienie elementarnego bezpieczeństwa zdrowotnego każdemu, niezależnie od podlegania ubezpieczeniu oraz metod organizacji i funkcjonowania opieki zdrowotnej8.
    Podstawą roszczenia o zapłatę nie jest również art. 752 k.c.9 Nie może być on brany pod uwagę, ponieważ w problemowych sytuacjach nie są spełnione przesłanki jego zastosowania. Po pierwsze, brak jest tożsamości spraw pozostających do prowadzenia. Świadczeniodawca działający w ramach przymusu ustawowego nie prowadzi spraw należących do NFZ, lecz wykonuje własne obowiązki wynikające z ustaw. Działania świadczeniodawcy i NFZ są rodzajowo różne. Pierwszy udziela świadczeń opieki zdrowotnej, drugi organizuje ich wykonywanie. NFZ nie tylko nie posiada własnych środków do udzielania świadczeń, ale w ogóle nie ciąży na nim taki obowiązek prawny10. Pełni rolę organizatora systemu, a nie ostatecznego wykonawcy. Po drugie, zastosowanie art. 752 k.c. wymaga braku zlecenia, rozumianego jako brak jakiejkolwiek podstawy prawnej do takiego zachowania, w szczególności związanej z realizacją stosunku prawnego mającego swe źródło w czynności prawnej, ustawie czy orzeczeniu odpowiedniego organu11. Skoro świadczeniodawca działa w ramach przymusu ustawowego, podstawa prawna jego zachowania jest niewątpliwa12.
    Niezasadnym jest opieranie roszczenia o art. 405 k.c, twierdząc, że wskutek udzielania pomocy medycznej w ramach przymusu ustawowego NFZ staje się bezpodstawnie wzbogacony. Niemożliwe jest spełnienie przesłanek zastosowania tego przepisu. Brak podstawy prawnej wymaga uzyskania korzyści w sposób nieusprawiedliwiony przez czynność prawną, przepis ustawy, orzeczenie lub decyzję. Jak już wskazano powyżej, w stanach nagłych świadczeniodawca realizuje własny obowiązek ustawowy, a ponadto wielokrotnie posiada zawartą z NFZ umowę przewidującą sposób rozliczania świadczeń13. Świadczeniodawca jest więc świadomy źródeł i treści swoich obowiązków, wobec czego może skutecznie powołać się na inne podstawy.
    Art. 68 Konstytucji RP, zwłaszcza ust. 2 i 3, nie stanowią podstawy prawnej roszczenia o zapłatę. Są to bowiem przepisy wyrażające normy programowe określające kierunek polityki państwa. Delegacja ustawowa zawarta w art. 68 ust. 2 oraz zasada finansowania świadczeń ze środków publicznych nie pozwala na interpretację, że umowy zawarte na podstawie ustawy są pozbawione znaczenia, a organizator systemu jest ex lege obowiązany do pokrywania należności za wszystkie wykonane usługi medyczne14.

Art. 19. ust. 4 u.ś.o.z.

    Oparcie roszczenia o zapłatę na art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. wynika z trzech założeń. Pierwszym jest przyjęcie, że wraz z wejściem w życie u.ś.o.z. zmienił się stan prawny, wobec czego wywiedziona w orzecznictwie na gruncie poprzedniej ustawy konstrukcja odwołująca się do art. 56 k.c. przestała być aktualna15. Nie można się zgodzić z tym argumentem z dwóch powodów. W porównaniu do swojej poprzedniczki, u.ś.o.z. nie zawiera odmiennej regulacji rozliczania świadczeń ponadlimitowych, o czym szczegółowo poniżej. Orzeczenia oparte o tę konstrukcję odnoszą się także do stanów faktycznych zaistniałych po dacie wejścia w życie u.ś.o.z.16. Dlatego też trudno wierzyć, aby sądy okręgowe, sądy apelacyjne, a zwłaszcza Sąd Najwyższy w dziesiątkach wydawanych orzeczeń nie zauważyły zmiany stanu prawnego wpływającego tak doniośle na podstawę roszczenia i tym samym rozstrzygnięcie sporu.
    Drugim założeniem jest przyjęcie, że umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (dalej: umowa o udzielanie świadczeń) jest uregulowana przepisami u.ś.o.z., które jako szczególne mają pierwszeństwo przed przepisami k.c. i systemowo nie są podrzędne wobec przepisów u.z.o.z. (obecnie u.d.l.)17. Z tego powodu zawierają autonomiczną regulację rozliczania świadczeń ponadlimitowych w postaci art. 19 ust. 4. Podzielam pogląd, że odrębność regulacji umowy o udzielanie świadczeń, jako umowy nazwanej, nie ma rozstrzygającego znaczenia dla tego problemu. Wynika z niej tyle, że do takiej umowy nie stosuje się art. 750 k.c. W pełni jednak należy stosować reguły wynikające z części ogólnej k.c., w tym art. 56 k.c., gdyż przepis ten odwołuje się ogólnie do uzupełniania treści czynności prawnych, a jego stosowanie nie jest ograniczone tylko do umów zawieranych zgodnie z księgą zobowiązań18.
    Trzecim założeniem jest przyjęcie, że świadczeniodawca, który przekroczył umowny limit, jest w tym zakresie świadczeniodawcą, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej19.

Dostęp do pełnej wersji artykułu >>>

1 Mowa o działaniach dokonywanych przez NFZ na podstawie zarządzenia nr 79/2009/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 27 listopada 2009 r. w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy) oraz rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II fazy) zmienionym dalszymi zarządzeniami, prowadzących do następczej zmiany kwalifikacji świadczenia z limitowego na ponadlimitowe, których to dopuszczalność podejmowania stała się przedmiotem oceny w postępowaniu o sygn. akt I ACa 59/15 prowadzonym przed Sądem Apelacyjnym w Poznaniu, zakończonym wyrokiem z dnia 28 maja 2015 r.

2 Z. Kubot, Ponadlimitowe świadczenia w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i rehabilitacji, Wrocław 2005; Z. Strus, Rola i odpowiedzialność cywilna Narodowego Funduszu Zdrowia w stosunku do ubezpieczenia zdrowotnego, Przegląd Sądowy 2005/9; B. Janiszewska, Świadczenia ponadlimitowe w orzecznictwie Sądu Najwyższego, Prawo i Medycyna
Nr 1/2006 (22, vol. 8); Z. Kubot, Koncepcja udzielania ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych w stosunku zobowiązaniowym świadczeniodawcy z Narodowym Funduszem Zdrowia , Prawo i Medycyna Nr 1/2006 (22, vol. 8); B. Janiszewska, Ponadlimitowe świadczenia zdrowotne udzielane w schorzeniach przewlekłych (uwagi na tle orzecznictwa Sądu Najwyższego) , Prawo i Medycyna Nr 1/2008 (30 Vol. 10); Z. Kubot, Pozakontraktowe świadczenia opieki zdrowotnej , Prawo i Medycyna Nr 1/2010 (38, vol.12); D.E. Lach, Glosa do wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 28 września 2006 r., sygn. akt I ACa 755/06, Lex 89006;

3 Zarzucono pogląd, w świetle którego NFZ (wcześniej Kasa Chorych) nie ma obowiązku finansowania świadczeń ponadlimitowych, gdyż strony były bezwzględnie związane dyscypliną finansową określoną w umowie. Tak: wyrok SN z dnia 7 sierpnia 2003 r., sygn. IV CKN 393/01, LEX nr 279804; wyrok SN z dnia 16 czerwca 2004 r., sygn. II CK 143/03, nie publ.; wyrok SN z dnia 17 września 2004 r., sygn. V CK 58/04, LEX nr 194081; wyrok SN z dnia 7 października 2004 r., sygn. IV CK 73/04, LEX nr 188484; wyrok SN z dnia 15 października 2004 r., sygn. II CK 54/04, LEX nr 137581; wyrok SN z dnia 21 grudnia 2004 r., sygn. I CK 320/04, LEX nr 369249; wyrok SN z dnia 4 marca 2005 r., sygn. III CK 397/04, LEX nr 177253; wyrok SN z dnia 10 marca 2005 r., sygn. I CK 578/04, LEX nr 301791.


4 M. Nesterowicz, Odpowiedzialność NFZ za pozaumowne (ponadlimitowe) świadczenia zdrowotne, Państwo i Prawo 2006/02, s. 12; M. Nesterowicz, Glosa do wyroku SN z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 18/2005 , Prawo i Medycyna Nr 2/2006 (23, vol.8), s. 149.

5 Swoim zakresem art. 15 u.d.l. obejmuje wyłącznie podmioty lecznicze. Względem praktyk zawodowych przedmiotowy obowiązek wywodzony jest z art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz z art. 12 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej, podobnie T. Rek, Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, Warszawa 2014, s. 102.


6 J. Jończyk, Glosa do wyroku SN z dnia 13 lipca 2005 r., sygn. akt I CK 18/05, LEX nr 52442.
 
7 Wyrok SN z dnia 10 stycznia 2014 r., sygn. akt I CSK 161/13, LEX nr 1438639.

8 J. Jończyk, Glosa do wyroku SN z dnia 8 sierpnia 2007 r., sygn. akt I CSK 125/07, LEX nr 89771, OSP 2008/7-8/72


9 Taki pogląd wyraził również w odniesieniu do świadczeniodawców, którzy nie zawarli umowy SN w wyroku z dnia 5 listopada 2003 r., sygn. akt IV CK 189/02, LEX nr 164009.


10 Wyrok SN z dnia 18 stycznia 2006 r., sygn. akt V CSK 60/05, LEX nr 258665.
 
11 P. Machnikowski, Kodeks cywilny. Komentarz (red. E. Gniewek), Warszawa 2008, s. 1218 - 1219.

12 Wyrok SN z dnia 13 lipca 2005 r., sygn. I CK 18/05, LEX nr 181380.


13 Wyrok SA w Rzeszowie z dnia 4 kwietnia 2013 r., sygn. I ACa 20/13, LEX nr 1345566; wyrok SA w Warszawie z dnia 21 stycznia 2016 r., sygn. VI ACa 1900/14, LEX nr 2017676.


14 Wyrok SA w Poznaniu z dnia 23 maja 2006 r., sygn. I ACa 1266/05, LEX nr 214245.
 
15 Wyrok SA w Warszawie z dnia 10 sierpnia 2010 r., sygn. akt VI ACa 83/10, nie publ.

16 Wyrok SN z dnia 12 marca 2009 roku, sygn. V CSK 272/08, LEX nr 530613, dotyczył świadczeń wykonanych w 2006 roku, wyrok SN z dnia 8 października 2008 r., sygn. V CSK 139/08, LEX nr 602330, odnosił się do roku 2005, natomiast wyrok SN z dnia 10 stycznia 2014 r., sygn. I CSK 161/13, LEX nr 1438639, dotyczył stanu faktycznego z 2010 roku.


17 J. Jończyk, Glosa do wyroku SN z dnia 13 lipca 2005 r., sygn. I CK 18/05, LEX nr 52442.


18 D.E. Lach, Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa 2011, s. 181.


19 M. Nesterowicz, Odpowiedzialność NFZ za pozaumowne..., s. 12; W. Daszkiewicz, P. Daszkiewicz, Podstawy prawne roszczeń o zapłatę za świadczenia medyczne w stanach nagłych, Państwo i Prawo 1/2006, s.

 

Prawo i Medycyna nr 68 / 28-12-2017, 12:38, wyświetleń: 429
drukuj drukuj


Komentarze

Aby dodać komentarz musisz się zalogować.







Copyright © 2007 - 2012 Prawo i Medycyna. Wszelkie prawa zastrzeżone.