Profilaktyka i zwalczanie zakażeń szpitalnych. Warszawa 2016
Strona główna   Poleć stronę   Kontakt  
ISSN 1898-5556
  Szukaj    
Podstawowe prawa pacjenta CZĘŚĆ I

I. ZGODA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE JAKO ZASADA GENERALNA

1. ZAGADNIENIA OGÓLNE

   W procesie leczenia wola pacjenta wyznacza zakres i warunki ingerencji medycznej. Posiada ona nadrzędne znaczenie zgodnie z zasadą voluntas aegroti suprema lex esto. Obowiązek podejmowania przez lekarza wszelkich czynności, zabiegów na podstawie zgody wyrażonej przez pacjenta jest zawarty w aktach prawa krajowego, a także w dokumentach międzynarodowych dotyczących praw człowieka i podstawowych wolności. Normatywne korzenie zgody pacjenta wywodzą się natomiast wprost z zasad konstytucyjnych. Zgodnie z przepisami art. 5 Konwencji o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej wobec zastosowań biologii i medycyny, art. 32 i 34 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty[1], art. 19 ust. 1 pkt. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej[2], art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej - uprawnienie do wyrażenia zgody jest podstawowym i niezbywalnym prawem każdego chorego[3].
  
„W ujęciu psychologicznym jak i medycznym - zgoda pacjenta jest aktem świadomości jednostki, przejawem autonomicznego wyboru, który znajduje na piśmie lub w innej formie jedynie swoje potwierdzenie. Akt zgody poza nadaniem cech prawności interwencji lekarskiej stanowi faktyczną akceptację zabiegu i związanego z nim ryzyka, ponoszonego przez pacjenta. Prawa pacjenta, w tym prawo do zgody, ma przywrócić pacjentowi aktywną rolę w procesie leczniczym, kreować go na pierwszego współpracownika lekarza, nie przedmiot a podmiot leczenia."[4]
  
Podobne stanowisko prezentuje prof. dr hab. Marian Filar twierdząc,
że „elementarnym standardem współczesnych partnerskich relacji lekarz - pacjent jest wymóg zgody pacjenta na podejmowaną wobec niego określoną interwencję medyczną. Jest on, bowiem, równorzędnym podmiotem tej relacji i jego zgoda staje się zasadniczym elementem „umocowującym" tak aksjologicznie jak i prawnie działania lekarzy."
[5]        

2. LECZENIE NA PODSTAWIE ZGODY

   Wyrażenie zgody przez pacjenta na dokonanie zabiegu medycznego stanowi przesłankę niezbędną dla legalności interwencji leczniczej. Zgoda pacjenta uchyla bowiem bezprawność działań polegających na naruszeniu jego integralności cielesnej.
  
Instytucją stosunkowo nową w prawie medycznym jest natomiast zgoda „poinformowana" lub inaczej zgoda „świadoma"[6], która uzupełniając tradycyjne zasady etyki medycznej (takie jak na przykład zasada primum non nocere) stała się równocześnie punktem centralnym nowoczesnego prawa medycznego.
  
Zgodę „świadomą" wprowadził do polskiego systemu prawnego art. 19 ust. 1 pkt 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej:
pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji".
  
Na szczególną uwagę w powyższym uregulowaniu zasługują sformułowania: zgoda na „określone" świadczenia oraz „odpowiednia" informacja. Ich waga polega na tym, iż formalnie wyłączyły one możliwość pobierania od pacjenta blankietowej zgody[7] na leczenie. W konsekwencji w obecnym stanie prawnym blankietowy charakter zgody oznacza jej bezskuteczność. „Innymi słowy, leczenie (lub inna interwencja medyczna) na podstawie zgody blankietowej jest jednoznaczne z leczeniem bez zgody w ogóle (!)."[8]
  
Dodatkowe w uregulowania w tym zakresie wprowadza u. o zaw. lek. w art. 31 ust. 1:
„Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu".
Natomiast art. 32 i 34 u. o zaw. lek. wprowadza jako ogólną zasadę dokonywania wszelkich świadczeń zdrowotnych po uzyskaniu zgody pacjenta.

3. PODMIOTY UPRAWNIONE DO WYRAŻANIA ZGODY

   Uprawnienie do wyrażenia zgody na świadczenia zdrowotne nabywa się z chwilą ukończenia 18 lat, a więc z chwilą uzyskania pełnej zdolności do czynności prawnych. W przypadku pacjentów małoletnich, którzy ukończyli lat 16 wymagana jest zgoda osoby małoletniej oraz zgoda jej przedstawiciela ustawowego (w takiej sytuacji mamy, więc do czynienia z tzw. „zgodą podwójną"). Do komplikacji dochodzi w sytuacji sprzeciwu wyrażonego przez osobę małoletnią (przy zgodzie przedstawiciela ustawowego) lub przez jej przedstawiciela ustawowego (przy zgodzie małoletniego) lub też sprzeciwu wyrażonego przez obydwie te uprawnione osoby. W takim stanie faktycznym, dla „przełamania" takiego sprzeciwu lub takich sprzeciwów niezbędne jest uzyskanie orzeczenia sądu opiekuńczego[9]. Podobne rozwiązanie dotyczy osób ubezwłasnowolnionych. W przypadku osoby poniżej 16 roku życia niezbędne jest uzyskanie zgody jej przedstawiciela ustawowego.
  
Mając na uwadze powyższe zasady ze względu na kryterium podmiotu uprawnionego do wyrażenia zgody można wyróżnić zgodę własną, zgodę zastępczą, zgodę równoległą.

1.   Zgoda własna - to zgoda, która jest udzielana skutecznie przez samego zainteresowanego pacjenta.
Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta." (art. 32, ust. 1 u. o zaw. lek.)

Zgoda własna jest, więc w prawie medycznym rozwiązaniem generalnym (także przy nieleczniczych interwencjach medycznych).
Dla przykładu należy przytoczyć postanowienie Sądu Najwyższego - Izby Cywilnej z dnia 27 października 2005 r. - III CK 155/2005[10]:
„Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza - jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny - wiążące.

2.   Zgoda zastępcza - to zgoda, która jest udzielana skutecznie przez osobę inną niż osoba zainteresowana.

Na tle czynności leczniczych występuje jako:

a) zgoda zastępcza przedstawiciela ustawowego wyrażana za małoletniego, który nie ukończył 16 lat;

b) zgoda zastępcza przedstawiciela ustawowego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody;

c) zgoda zastępcza sądu opiekuńczego wyrażana za osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody, która nie ma przedstawiciela ustawowego lub, z której przedstawicielem ustawowym nie można się porozumieć

„Jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe - zgoda sądu opiekuńczego." (art. 32 ust. 2 u. o zaw. lek.)

d) zgoda zastępcza opiekuna faktycznego[11] wyrażana za małoletniego, który nie ukończył 16 lat lub osobę niezdolną do świadomego wyrażenia zgody, przy czym na podstawie takiej zgody może być przeprowadzone wyłącznie badanie pacjenta;

 „Jeżeli zachodzi potrzeba przeprowadzenia badania osoby, o której mowa
w ust. 2
[tzn. osoby małoletniej lub osoby niezdolnej do świadomego wyrażenia zgody], zgodę na przeprowadzenie badania może wyrazić także opiekun faktyczny." (art. 32 ust. 3
u. o zaw. lek.)

e) zgoda zastępcza sądu opiekuńczego wyrażana w razie braku zgody jednego lub obu podmiotów uprawnionych do wyrażenia tzw. zgody równoległej;

 „Jeżeli jednak małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego." (art. 32 ust. 6 u. o zaw. lek.)

 „Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody."
(art. 34 ust. 1 u. o zaw. lek.)

„W sytuacji, o której mowa w ust. 1, stosuje się odpowiednio przepis art. 32 ust. 6." (art. 34 ust. 5 u. o zaw. lek.)

 „Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności wymienionych w ust. 1, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego." (art. 34 ust. 6
u. o zaw. lek.)

Na tle czynności nieleczniczych występuje:

a)   sądowa zgoda zastępcza, co do udziału w eksperymencie medycznym (każdego rodzaju)    osoby, która ma pełną zdolność do czynności prawnych, ale nie jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinii w sprawie swego uczestnictwa w eksperymencie.

„W przypadku osoby, która ma pełną zdolność do czynności prawnych, lecz nie jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinii w sprawie swego uczestnictwa w eksperymencie, zgodę na udział tej osoby w eksperymencie leczniczym wyraża sąd opiekuńczy właściwy ze względu na siedzibę podmiotu przeprowadzającego eksperyment. (art. 25 ust. 5 u. o zaw. lek.)

3. Zgoda równoległa (podwójna, jednoczesna, kumulatywna) - to zgoda, dla której skuteczności potrzebna jest zgoda dwu lub więcej podmiotów.

Zgodę równoległą należy pobierać w przypadku, gdy
:

1)   pacjent jest osobą małoletnią, która ukończyła 16 lat (podmioty uprawnione to: małoletni oraz jego przedstawiciele ustawowi);

2) pacjent jest osobą całkowicie ubezwłasnowolnioną, ale jest zdolny z rozeznaniem wypowiedzieć się w sprawie udzielenia świadczenia zdrowotnego (podmioty uprawnione: pacjent oraz jego przedstawiciel ustawowy, tj. opiekun ustanowiony przez sąd).

W wypadku interwencji nieleczniczych występuje:

1) zgoda równoległa na pobranie szpiku od małoletniego (podmioty uprawnione: przedstawiciele ustawowi, sąd opiekuńczy oraz małoletni, jeśli ukończył 13 lat);

2) zgoda równoległa na pobranie komórek, tkanek i narządu na rzecz osoby bliskiej dawcy, niebędącej krewnym w linii prostej, osobą przysposobioną, bratem, siostrą lub małżonkiem (podmioty uprawnione: potencjalny dawca i sąd).[12]

   W tym miejscu należy zwrócić szczególną uwagę na zagadnienie pytania o zgodę na leczenie rodziny pacjenta dorosłego i posiadającego pełną zdolność do czynności prawnych. Jak słusznie zauważają M. Boratyńska oraz P. Konieczniak „w praktyce funkcjonowania polskiej medycyny pleni się chwast pod nazwą „zgoda rodziny". O zgodę z nie całkiem zrozumiałych powodów pyta się różnych ludzi, jacy są akurat pod ręką: małżonków, tatusiów, mamusie, jeśli nie kuzynów pacjenta dorosłego i nie ubezwłasnowolnionego. Dotyczy to zwłaszcza chorych nieprzytomnych albo przytomnych, ale przy złych rokowaniach odnośnie przeżycia. (...) Odmówienie pomocy pacjentowi wskutek sprzeciwu rodziny jest identycznie bezprawne, jak gdyby lekarz zapytał o zgodę na to przypadkowego przechodnia albo uzależnił wykonanie czynności od rzutu monetą."[13]

4. FORMA ZGODY

W prawie medycznym funkcjonują obecnie dwie formy zgody[14]:

1) Forma zwykła zgody - to znaczy zgoda, która została wyrażona przez pacjenta ustnie lub w inny nie budzący wątpliwości sposób:

„Jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, zgoda (...) może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym." (art. 32 ust. 7 u. o zaw. lek.)

Forma zwykła jest, więc formą wymaganą generalnie, chyba, że ustawa wyraźnie żąda udzielenia zgody w formie szczególnej.

Z powyższego uregulowania wynika ponadto, że zgoda w formie zwykłej może, więc być wyrażona:

a) w formie ustnej (przez wypowiedź werbalną);

lub

b) w formie dorozumianej (zgoda per facta concludentia).

   W tym miejscu należy bardzo wyraźnie podkreślić, iż za „dorozumianą zgodą" pacjenta musi przemawiać całokształt okoliczności towarzyszących jej wyrażeniu. Okoliczności te muszą jednoznacznie wskazywać, iż zgoda taka została wyrażona. Okoliczności powyższe nie mogą równocześnie pozwalać na inną interpretacje woli pacjenta. Jest to więc wola pacjenta, która nie została zakomunikowana werbalnie, ale została wyrażona w inny, nie budzący wątpliwości sposób. Przykładem takiego sposobu mogą być wszelkiego rodzaju gesty jak skinienia ręki, głowy, a niekiedy nawet milczące wykonanie określonej czynności. „Ustawa zastrzega wszakże, iż za zgodę dorozumianą wolno uznać tylko takie zachowanie, które wskazuje na wolę poddania się „proponowanym" czynnościom medycznym i to „w sposób niebudzący wątpliwości". Wcześniej musi, zatem nastąpić zaproponowanie pacjentowi jasno określonej czynności medycznej - w przeciwnym razie z zachowania tego ostatniego nie da się niczego dorozumiewać."[15]

2) Forma pisemna zgody - to znaczy zgoda wyrażona w formie pisemnej, która jest wymagana do wykonania zabiegu operacyjnego albo do zastosowania takiej metody leczenia lub diagnostyki, która stwarza podwyższone ryzyko dla pacjenta:

 „Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody." (art. 34 ust. 1 u. o zaw. lek.)

Zgoda w tej formie wymagana jest także do niektórych nieleczniczych interwencji medycznych, takich jak przykładowo udział w eksperymencie medycznym lub dawstwo narządu.

5. PRZESŁANKI SKUTECZNOŚCI ZGODY PACJENTA NA ZABIEG MEDYCZNY

   Zgoda pacjenta, aby mogła zostać uznana za skuteczną, a więc ważną w świetle prawa, musi spełniać szereg warunków. Przesłanki skuteczności zgody pacjenta można podzielić na ogólne oraz szczególne.

   Warunki ogólne, a więc takie, które można odnieść uniwersalnie do każdego przypadku wyrażania aktu zgody przez pacjenta to:

  • posiadanie przez osobę udzielającą zgody kompetencji do jej wyrażenia (tylko, bowiem osoba będąca prawnym dysponentem określonych, chronionym prawem dóbr może wyrazić zgodę na ingerowanie w ich sferę);
  • wyrażenie zgody przez pacjenta znajdującego się w odpowiednim stanie zdrowia fizycznego i psychicznego (oczywiście w sytuacji, gdy pacjent ten jest osobą uprawnioną do wyrażenia zgody na leczenie);[16]
  • czynność stanowiąca przedmiot zgody nie może sprzeciwiać się ustawie lub zasadom współżycia;
  • zgoda musi zostać wyrażona przez pacjenta należycie poinformowanego o okolicznościach faktycznych dotyczących planowanego leczenia, zabiegu, a więc posiadającego kompletną do podjęcia decyzji wiedzę na temat czynności, które mają zostać w stosunku do niego podjęte[17];
  • zgoda musi dotyczyć konkretnego zabiegu medycznego (nie ma, więc wartości prawnej tzw. „zgoda blankietowa", o której była już mowa wcześniej);
  • zgoda musi mieć charakter uprzedni (musi, więc zostać udzielona przed przystąpieniem do określonych czynności, w przeciwnym razie będziemy mieli do czynienia jedynie z akceptacją czynności dokonanych wcześniej);
  • zgoda musi zostać pozytywnie udzielona (oznacza to, że nie można interpretować braku sprzeciwu ze strony osoby uprawnionej jako jej zgody wyrażonej w sposób dorozumiany; pamiętać również należy, że milczenie generalnie nic nie oznacza[18]);
  • zgoda musi być wyrażona w przewidzianej prawem formie.

   Warunki szczególne odnoszą się natomiast jedynie do określonych zabiegów lub czynności, a więc przypadków takich jak eksperyment badawczy czy też pobranie narządów do przeszczepu.

Iwona Jasionowicz-Klepacka



[1]   Tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.; dalej „u. o zaw. lek."
[2]   Tekst jednolity: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89
[3]   Stanisław Niemczyk, Aneta Łazarska „Materialnoprawne elementy aktu zgody pacjenta w ujęciu prawnym i medycznym" - „Prawo i Medycyna" Nr 2 z 2005 r.; str. 48
[4]   Red. L. Kubicki „Prawo medyczne", Urban & Partner, Wrocław 2003, str. 49
[5]   M. Filar „Postępowanie lecznicze (świadczenie zdrowotne) w stosunku do pacjenta niezdolnego do wyrażenia zgody" - Materiały konferencyjne - V Ogólnopolskie Forum Prawniczo-Medyczne - Warszawa 5-6 grudnia 2002, str. 69
[6]   Red. L. Kubicki „Prawo medyczne", Urban & Partner, Wrocław 2003, str. 49-5
[7]   Przykład zgody blankietowej: „Wyrażam zgodę na wszelkie niezbędne zabiegi lecznicze".
[8]   Red. L. Kubicki „Prawo medyczne", Urban & Partner, Wrocław 2003, str. 50
[9]   M. Boratyńska, P. Konieczniak „Prawa Pacjenta", Difin, Warszawa 2001, str. 237-238
[10]  Biuletyn Sądu Najwyższego 2/2006
[11]  opiekun faktyczny - art. 31 ust. 8 ustawy o zawodzie lekarza stanowi, że „ilekroć w przepisach ustawy jest mowa o opiekunie faktycznym, należy przez to rozumieć osobę wykonującą, bez obowiązku ustawowego, stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo swój stan psychiczny pieczy takiej wymaga"
[12]  Red. L. Kubicki „Prawo medyczne", Urban & Partner, Wrocław 2003, str. 50-52
[13]  M. Boratyńska, P. Konieczniak „Prawa Pacjenta", Difin, Warszawa 2001, str. 240-241
[14]  Red. L. Kubicki „Prawo medyczne", Urban & Partner, Wrocław 2003, str. 52-53
[15]  Red. L. Kubicki „Prawo medyczne", Urban & Partner, Wrocław 2003, str. 52
[16]  „Zgodę może wyrazić tylko pacjent, którego stan zdrowia pozwala na przyjęcie ze zrozumieniem informacji udzielanej mu przez lekarza i podjęcie, odpowiednio do uzyskanej informacji, decyzji co do poddania się określonym działaniom medycznym lub co do odmowy poddania się im. Do lekarza należy ocena co do tego, czy pacjent znajduje się w odpowiednim stanie zdrowia fizycznego i psychicznego, by móc wyrazić zgodę w sposób świadomy." T. Dukiet-Nagórska „Świadoma zgoda pacjenta w ustawodawstwie polskim" Prawo i Medycyna Nr 6-7/2000 str. 86
[17]  Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 17 grudnia 2004 r. II CK 303/2004: „Ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny (art. 31 ust 1 w zw. z art. 34 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza, Dz. U. 2002 r. Nr 21 poz. 204 ze zm.), spoczywa na lekarzu."
[18]  Słusznie zauważają M. Boratyńska oraz P. Konieczniak w „Prawa Pacjenta", Difin, Warszawa 2001, str. 282, że o ile: „w prawie cywilnym może się tak wyjątkowo zdarzyć, że milczenie będzie odczytywane jako zgoda (...) jednak tego typu sytuacje w medycynie nie występują."

28-08-2007, 10:06, wyświetleń: 9181
drukuj drukuj


Komentarze

Aby dodać komentarz musisz się zalogować.



XIV Ogólnopolskie Forum Prawniczo-Medyczne Warszawa 2016





§ Regulamin









Copyright © 2007 - 2012 Prawo i Medycyna. Wszelkie prawa zastrzeżone.