Profilaktyka i zwalczanie zakażeń szpitalnych. Warszawa 2016
Strona główna   Poleć stronę   Kontakt  
ISSN 1898-5556
  Szukaj    
Prawo pacjenta do informacji, wyrażenia lub odmowy zgody na interwencję medyczną w świetle nowej ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i znowelizowanej ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Część I

PRAWO PACJENTA DO INFORMACJI, WYRAŻENIA LUB ODMOWY ZGODY NA INTERWENCJĘ MEDYCZNĄ W ŚWIETLE NOWEJ USTAWY O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA I ZNOWELIZOWANEJ USTAWY O ZAWODACH LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY

Dr hab. n. prawn. Profesor UMK Małgorzata Świderska, Katedra Prawa Cywilnego i Międzynarodowego Obrotu Gospodarczego, Wydział Prawa i Administracji, Uniwersytet im. M. Kopernika

Materiały z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Prawo do wyrażania zgody na zabieg medyczny i inne prawa pacjenta", Warszawa, 17-18 września 2009 rok


1. Obowiązku informacji o stanie zdrowia dotyczą art. 9-10 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 6 XI 2008 r. (Dz..U. 2008 r., Nr 52, poz. 417). Treść art. 9 ust. 1. jest ściśle powiązana z przepisami innych ustaw szczegółowych, przewidujących nieodzowność obowiązku infor-macji jako warunku legalności interwencji medycznej, na którą pacjent wyraża zgodę. Zgody pacjenta dotyczą art. 15-19 ustawy. O obowiązku informacji, któremu odpowiada prawo pacjenta do informacji o stanie zdrowia stanowi art. 31 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2008 r., Nr 136, poz. 857). Przepis ten ma równie ogólny charakter, co art. 9. Żaden z tych przepisów nie stanowi lex specialis w stosunku do drugiego. Wskazać też należy na art. 3 ustęp 4 ustawy z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. 1994 r., Nr 111, poz. 535); art. 12 ustawy z 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz.U. 2005 r., Nr 189, poz. 1411); art. 15 § 1 pkt 1 ustawy z 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz.U. 1997 r., Nr 106, poz. 681).
2. Zarówno art. 9 ust. 2, jak i art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty uj-mują zakres informacji znacznie szerzej niż to wynika z dosłownego brzmienia art. 9 ust. 1. Informacja powinna objąć stan zdrowia od rozpoznania po rokowanie i musi być przystępna.
3. Informacja przystępna to informacja zrozumiała dla pacjenta. Należy użyć takich słów, określeń i nazw, które pacjent ze względu na swój poziom umysłowy, wiek, wykształcenie, stopień koncentracji uwagi jest w stanie pojąć. A zatem nie profesjonalizm wypowiedzi jest tu najistotniejszy (np. użycie zwrotów łacińskich, skomplikowanych, precyzyjnych terminów medycznych), ale przy za-chowaniu rzetelności, złożenie relacji zgodnej z rzeczywistością i komunikatywność tej wypowiedzi. Fakt, że adresat informacji - co oczywiście jest regułą - nie ma gruntownego medycznego wykształcenia nie pozostaje w żadnej sprzeczności z postulatem rzetelnej informacji. Skutkiem niewłaściwego przekazania informacji jest stan, w którym nie ma zgody „objaśnionej". Informacja przekazana jest niewłaściwie, jeśli pacjent jej nie zrozumiał, choć mógłby rozumieć, gdyby dochowano należytej sta-ranności. Nie ma znaczenia, że wyjaśnienia były bez zarzutu pod względem medyczno-profesjonalnym. Toteż gdy lekarz użył terminologii nieścisłej w sensie medycznym, uznając że inna byłaby niezrozumiała dla pacjenta, ale jednocześnie dostarczył informacji rzetelnej, wymóg odpowiedniej informacji zostanie zachowany.
Za zbędną a nawet niewskazaną uznać należy formę pisemną dla udzielenia informacji, której zresztą żaden przepis prawa nie wprowadza. Ulotki informacyjne i broszury mogą pełnić wyłącznie rolę pomocniczą. Przystępna i dostosowana do potrzeb konkretnego pacjenta informacja może zostać udzielona wyłącznie w bezpośrednim, otwartym kontakcie pacjent - lekarz prowadzący leczenie.
4. Informacja o stanie zdrowia i rozpoznaniu stanowić powinna centralny punkt procesu obja-śniania. Jeśli dla postawienia diagnozy konieczne jest przeprowadzenie badań diagnostycznych, wy-starczy jednak wyjaśnienie na czym polegają te badania i czemu mają służyć (SN w orzeczeniu z 17 sierpnia 1968 r., I CR/68, OSPiKA 1969, nr 7-8, poz. 165).
Z drugiej strony nieudzielenie informacji o metodach diagnostycznych, udzielenie informacji nierzetelnych, dezinformacja oraz niewydanie skierowania na badania specjalistyczne, gdy jest to ko-nieczne dla określenia stanu zdrowia pacjenta lub poczętego dziecka, przesądza o winie lekarza. W szczególności uprawnienie do przeprowadzenia badań prenatalnych wynika z prawa kobiety do infor-macji o stanie płodu, jego ewentualnych schorzeniach i wadach oraz możliwościach ich leczenia w okresie płodowym (wyrok SN z 12 czerwca 2008 r., III CSK 18/08. ISB 2009, nr 3, poz. 48; wyrok SN z 13 października 2005 r., IC 161/05, OSP 2006, nr 6, poz. 71).
Po uzyskaniu wyników badań wstępnych lekarz powinien poinformować o stanie zdrowia i roz-poznaniu oraz wyjaśnić, co przesądziło o dokonanej ocenie, by nie zamykać - w razie wątpliwości u pacjenta - możliwości konsultacji u innego lekarza.
O diagnozie choroby stanowiącej zagrożenie życia należy informować oględnie i taktownie, ale rzetelnie i - w miarę możliwości - wyczerpująco. Nie jest dopuszczalne zatajenie takiej informacji. Na-tomiast dopuszczalne może być ograniczenie informacji. Art. 9 ust. 6. odsyła bowiem do art. 31 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który stanowi, że w sytuacjach wyjątkowych, jeżeli rokowanie jest niepomyślne dla pacjenta, lekarz może ograniczyć informację o stanie zdrowia i roko-waniu, jeżeli według oceny lekarza przemawia za tym dobro pacjenta. W takich przypadkach lekarz informuje przedstawiciela ustawowego pacjenta lub osobę upoważnioną przez pacjenta. Jednakże z treści art. 9 ust. 6 wynika, że pacjent w takiej sytuacji ma prawo żądać, aby lekarz udzielił mu infor-macji, o której mowa w ust. 2 (tj. wszechstronnej), w pełnym zakresie (tak też stanowi art. 31 ust. 4 in fine ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Tzw. przywilej terapeutyczny (tj. możność ograniczenia informacji) nie stanowi więc jakiegoś bezwzględnego prawa lekarza i może być zniesiony przez żądanie pacjenta.
5. Należy informować nie tylko o proponowanych, ale też innych możliwych metodach diagno-stycznych i leczniczych. Jeśli istnieją metody alternatywne wybór jednej z nich należy do pacjenta. Wybór ten lekarz musi uszanować, nawet jeśli jego zdaniem nie jest on trafny. Powinien przy tym dołożyć wszelkiej staranności, by przekonać pacjenta do optymalnej metody medycznej. Ostateczna jednak decyzja należy do pacjenta, który może wybrać metodę mniej inwazyjną lub nawet o mniejszej skuteczności także ze względów pozamedycznych (orzeczenie SN z 14 listopada 1972 r., I CR 463/72, Nowe Prawo 1975, nr 4, s. 585).
Zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju wykonywanego za-biegu, przy czym zakres ten najdalej sięga w przypadku zabiegów, za którymi nie przemawiają bez-względne wskazania, a są przeprowadzane głównie dla celów estetycznych (np. implanty stomatolo-giczne) (wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 29 września 2005 r., A Ca 236/05, Prawo i Medycyna 2008, nr 1, s. 127). Pacjent musi znać przedmiot zgody, musi wiedzieć o proponowanej metodzie le-czenia, ryzyku zabiegu i jego następstwach. Zakres obowiązku informacji nie zależy od tego, co lekarz sądzi ile pacjent powinien wiedzieć, lecz od tego, co rozsądna osoba będąca w sytuacji pacjenta obiek-tywnie potrzebuje usłyszeć od lekarza, aby podjąć „poinformowaną" i inteligentną decyzję wobec pro-ponowanego zabiegu. Można dodać, że nie może to jednocześnie prowadzić do standaryzacji informacji udzielanej wyłącznie w oparciu o obiektywny „model" pacjenta i konieczna jest zawsze jej indywi-dualizacja, co wynika z ustawowego wymogu przystępności. Na taką ocenę nie mają wpływu przyjęte w środowisku medycznym tzw. standardy leczenia, stanowiące kanon postępowania w określonych okolicznościach. Wpływają one jedynie na treść informacji o proponowanych metodach, co należy wyłącznie do lekarza i nie jest przedmiotem inicjatywy pacjenta. Lekarz wybiera i proponuje, a pacjent oświadczając spośród jakich ewentualności dokonał wyboru, ostatecznie decyduje. W pełni uzasadnione jest także stanowisko pacjenta, które wyraża się całkowitym zaufaniem do lekarza i prośbą o podjęcie kompetentnej decyzji za pacjenta. A zatem wybór pacjenta może też polegać na rezygnacji z decyzji o dokonaniu wyboru metody medycznej.
6. Należy szeroko zakreślić ramy informacji o dających się przewidzieć następstwach zastoso-wania metod diagnostycznych czy leczniczych albo ich zaniechania i wynikach leczenia. Sformułowanie to mieści w sobie wymóg informacji dotyczącej skuteczności i przydatności leczenia, ale też bez wąt-pienia ryzyka związanego z zabiegiem. SN w wyroku z 29 grudnia 1969 r. (II CE 564/69, OSPiKA 1970, z. 10, poz. 202) podkreślił, że gdy brak wskazań bezwzględnych dla zabiegu, szczególnie niezbędne jest by lekarz pouczył pacjenta, że proponowany zabieg może wprowadzić i normalnie powinien przynieść poprawę, może jednak także wywołać stany zapalne i pogorszenie. Chodzi o to, by pacjent z całą świadomością poddał się zabiegowi albo z niego zrezygnował, nie chcąc ponosić ryzyka pogorszenia.
Istotnym elementem informacji dotyczącej następstw i przydatności leczenia musi być też ob-jaśnienie co do ewentualnej potrzeby pilnego dokonania zabiegu. Informacja lekarza powinna dotyczyć też farmakoterapii nie może przerzucić tej powinności wyłącznie na farmaceutę. Chodzi o wyjaśnienie pacjentowi jak powinien zażywać leki, w jaki sposób postępować po operacji, jaką stosować dietę itp. Dotyczy to również środków oddziaływania niebędących farmaceutykami. Znane są drastyczne skutki uboczne inwazyjnych metod leczenia nieoperacyjnego, jak chemioterapia czy radioterapia. Skutków tych pacjent musi być świadomy, by zdecydować co przeważy: jego niechęć do nich czy przekonanie o przydatności leczenia i jego spodziewanej skuteczności.
Regułą uznawaną za podstawową - choć dopuszczającą wyjątki - jest zasada ujawniania ryzyka typowego, które jest możliwe do przewidzenia. Ustawa stanowi bowiem o „dających się przewidzieć następstwach". Ryzyko typowe może być zarówno błahe, jak i bardzo poważne, w zależności od rodzaju interwencji. Skrajnie różne są „typowe" ryzyka związane z prostym zabiegiem diagnostycznym w porównaniu do następstw poważnego zabiegu operacyjnego.
SN w wyroku z 20 listopada 1979 r. (IV CR 389/79, OSN 1980, nr 4, poz. 81) orzekł, że spo-czywający na lekarzu obowiązek wyjaśnienia pacjentowi konsekwencji zabiegu operacyjnego ma na celu takie zapoznanie pacjenta ze stanem jego zdrowia i następstwami tego zabiegu, ażeby pacjent podejmował decyzję o wyrażeniu zgody na ten zabieg z pełną świadomością na co się godzi i czego się może spodziewać. W związku z tym lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi cel i rodzaj zabiegu i zwykłe jego następstwa, natomiast nie potrzebuje, a często nawet ze względu na samopoczucie i zdrowie pacjenta nie powinien zapoznawać go z nietypowymi następstwami nie objętymi normalnym ryzykiem podejmowania zabiegu, które w szczególnych wypadkach powikłań mogą nastąpić. Nadto, jeżeli skutki zabiegu operacyjnego są do przewidzenia, a przed jego dokonaniem pacjent nie został o nich poin-formowany, to brak pouczenia o normalnych przy tego rodzaju zabiegu następstwach w zdrowiu ope-rowanego nie wyłącza odpowiedzialności za wyrządzoną powodowi szkodę z powołaniem się na wyra-żoną przez pacjenta uprzednio zgodę (SN w wyroku z 7 marca 1974 r., I CR 43/74, Nowe Prawo 1977, nr 1, s. 109). Natomiast, jeśli rozstrój zdrowia (np. ciężkie porażenie wzroku) mieści się w granicach ryzyka związanego z danym zabiegiem operacyjnym, uchyla to odpowiedzialność zakładu leczniczego, gdy chory uprzedzony o istnieniu ryzyka zgodził się na przeprowadzenie zabiegu (SN w wyroku z 25 września 1969 r., II CR 353/69, OSP 1970, poz. 116; tak też co do następstw resekcji płuca SN w wyroku z 28 sierpnia 1972 r., II CR 196/73, OSN 1973, nr 5, poz. 86).
Odpowiedzialność może mieć miejsce w związku z brakiem informacji także wówczas, gdy za-bieg został przeprowadzony lege artis. Wskazuje się bowiem, że wina ma miejsce nie tylko wówczas, gdy sam zabieg skutkujący powstaniem szkody, w rozumieniu art. 361 k.c., zawierał elementy zawi-nienia, ale także wówczas, jeżeli proces decyzyjny pacjenta poprzedzający wyrażenie przez niego zgody na zabieg został zakłócony poprzez zaniechanie przedstawienia ewentualnych komplikacji zabiegu (w wyniku operacji tarczycy z powodu wola, nastąpiło obustronne porażenie strun głosowych) skutkujących negatywnie dla życia lub zdrowia operowanego (Sąd Apelacyjny w Warszawie z 18 marca 2005 r., I ACA 784/04, Prawo i Medycyna 2007, nr 2, s. 138; tak też Sąd Okręgowy w Krakowie z 30 grudnia 2003 r., I C 110/02, Prawo i Medycyna 2006, nr 1, s. 116).
Przeciwieństwem ryzyka typowego jest tzw. ryzyko wyjątkowe i poważne, tj. rzadko występu-jące i takie, które może prowadzić do utraty życia albo ciężkiego rozstroju zdrowia. Często spotykanym liczbowym określeniem ryzyka wyjątkowego jest wskaźnik poniżej 1%, co może mieć znaczenie wy-łącznie pomocnicze. Sam zabieg co do zasady mało ryzykowny może zmienić swój charakter w powią-zaniu z osobą konkretnego pacjenta. Taka sytuacja miała miejsce w sprawie 77-letniej powódki, pod-danej zabiegowi gastroskopii, która nie była poinformowana o ryzyku interwencji. Ryzyko jednak zma-terializowało się z przyczyn niezawinionych w postaci rzadkiego, ale najgroźniejszego skutku - przebicia przełyku. Sąd Apelacyjny w Lublinie wyrokiem z 2 października 2003 r. (I Ca 369/03, Prawo i Medycyna 2005, nr 5, s. 125) orzekł, że niedoinformowanie pacjenta przez lekarzy o sposobie przeprowadzenia zabiegu gastroskopii i ewentualnych powikłaniach jest bezprawne (jako naruszające obowiązujące normy) i zawinione (jako celowe zatajenie informacji w obawie, że pacjent nie wyrazi zgody na zabieg ze względu na możliwość powikłań).
Niekiedy nawet przy małym stopniu prawdopodobieństwa wystąpienia komplikacji należy przy-jąć, że istnieje obowiązek informacji ze względu na szczególnie niebezpieczny charakter tych kompli-kacji, z zagrożeniem życia włącznie. Jako przykład takiej sytuacji wskazuje się stosowanie śródnaczy-niowych środków kontrastujących cieniujących przy diagnostyce radiologicznej, a także np. odmę cza-szkową czy arteriografię. Informacja taka powinna być jednak przekazana oględnie ze wskazaniem na mały stopień prawdopodobieństwa podczas bezpośredniej rozmowy lekarza z pacjentem. SN w wyroku z 28 sierpnia 1973 r. (I CR 441/73, OSN 1974, z. 6, poz. 123) powiedział, że nie można domagać się od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko. Takie uprzedzenie mogłoby prowadzić do zbędnego pogorszenia samopoczucia pacjenta i do bezpodstawnej odmowy zgody na dokonanie zabiegu. Sposób pouczenia przy odbieraniu zgody na zabieg musi być uzależniony od rodzaju zabiegu.
Szczególnym rodzajem zabiegu jest operacja konieczna dla ratowania życia chorego. Wprawdzie nie istnieje tego rodzaju szczególne kryterium ustawowe, ale w orzecznictwie wyrażono kilkakrotnie stanowisko, że powinno to wpłynąć na zakres obowiązku informacji. Lekarz nie może udzielić pacjentowi tego rodzaju informacji o możliwych powikłaniach pooperacyjnych, które mogłyby wpłynąć ujemnie na psychikę chorego (wyrok SN z 11 stycznia 1974 r., II CR 732/73, OSPiKA 1975, z. 1, poz. 6). SN w wyroku z 26 kwietnia 2007 r. (II CSK 2/07, OSP 2009, z. 1, poz. 6) stwierdził, że obowiązek udzielenia pacjentowi informacji nie wymaga wskazania wszystkich możliwych skutków wykonania zabiegu operacyjnego ratującego życie. Innej oceny kwestii zakresu informacji dokonał Sąd Okręgowy w Krakowie w orzeczeniu z 30 grudnia 2003 r. (I C 110/02, Prawo i Medycyna 2006, nr 1, s. 116) dotyczącym zabiegu operacyjnego usunięcia wola, którego pozostawienie stanowiło ryzyko uduszenia dla pacjentki. Pacjentka nie została poinformowana o możliwości powikłań w postaci zaburzenia mowy i oddychania. Sąd orzekł, iż pacjent powinien zostać poinformowany o mogących powstać skutkach zabiegu operacyjnego, zwłaszcza gdy zachodzi ryzyko powikłań. Żadnego zatem wpływu na to roz-strzygnięcie co do standardu informacji nie miał fakt, iż - jak to odnotował sąd - powódka „nie mogła się nie poddać zabiegowi".
Informacja dotyczyć też musi dających się przewidzieć następstw zaniechania zastosowania metod diagnostycznych i(lub) leczniczych. Jeśli jednak pacjent poinformowany wszechstronnie o zabiegu wyraża zgodę na jego przeprowadzenie, objaśnienie skutków zaniechania staje się bezprzedmiotowe. Natomiast w razie sprzeciwu pacjenta trzeba postulować, by lekarz nie tylko „sucho" informował o ryzykach związanych z zaniechaniem zabiegu, ale uczynił wszystko (staranność należyta profesjonalisty - art. 355 § 2 k.c.), by przekonać pacjenta co do konieczności czy też celowości dokonania zabiegu. Jednakże lekarz nie może zatajać faktów w celu manipulowana procesem decyzyjnym pacjenta. Problem następstw zaniechania dotyczy w szczególności hospitalizacji. W orzeczeniu z 23 listopada 2007 r. (IV CSK 240/07, niepubl., z glosą R. Tymińskiego, Prawo i Medycyna 2009, nr 2, s. 143) SN powiedział, iż na etapie udzielania pierwszej pomocy zachodzi też potrzeba informowania pacjenta. Pacjent powinien uzyskać niezbędne informacje o tym, co wyznacza jego decyzję, nie posiadając pełnej orientacji może bowiem bagatelizować dolegliwości i zrezygnować z poddania się terapii, na którą byłby skłonny się zdecydować, gdyby miał pełny wzgląd w dokonane rozpoznanie i jego konsekwencje. Inaczej trzeba postrzegać zakres obowiązku informacji, jeżeli pacjent sprzeciwia się hospitalizacji. W takim wypadku lekarz obowiązany jest udzielić mu pełnej informacji o powziętych podejrzeniach, konieczności poszerzenia diagnostycznego w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może prowadzić odmowa lub spóźnienie zastosowania się do zaleceń.
Jeśli w trakcie dokonywania aktów medycznych pojawią się nowe ryzyka należy o nich poin-formować pacjenta. Powinność informowania nie kończy się nadto z momentem opuszczenia przez pacjenta zakładu leczniczego, a początkowa ocena co do następstw zastosowania metod leczniczych może ulec zmianie, co wymaga dodatkowej informacji o nowych ryzykach, które wcześniej nie dały się przewidzieć. Trzeba pamiętać o możliwości rewizji stanowiska wobec ujawnienia nowych danych i w konsekwencji o zasadzie odwołalności zgody do czasu podjęcia także nowej interwencji.
7. Ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego ustawo-wemu przedstawicielowi przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny spoczywa na lekarzu (wyrok SN z 17 grudnia 2004 r., II CK 303/04, OSP 2005, z. 11, poz. 131). Lekarz (zakład opieki zdrowotnej), na którym spoczywa ciężar dowodu może przeprowadzić go przy użyciu wszelkich środków dowodowych. Może więc posłużyć się np. zapisami w dokumentacji medycznej, zeznaniami świadków, w szczególności pracowników personelu pomocniczego. Nie można też wyłączać stosowania przez sąd domniemań faktycznych na podstawie art. 231 k.p.c. dla przyjęcia dowodu, że informacja została dostarczona, o ile w świetle okoliczności konkretnego przypadku okaże się to uzasadnione. A zatem, jeśli wniosek taki będzie można wyprowadzić z innych ustalonych bezpośrednio faktów.
8. Pacjent ma prawo żądać, aby lekarz nie udzielił mu informacji. Im poważniejszy zabieg, tym akt zgłoszenia „żądania" powinien być weryfikowany według bardziej surowych kryteriów. Wskazane byłoby zatem, ze względów dowodowych, choć ustawa nie zastrzega formy szczególnej dla zrzeczenia się prawa do informacji, by przy zabiegach o poważniejszych następstwach zostało złożone w formie pisemnej. Lekarz nie może więc wprowadzać - poza wyjątkowymi sytuacjami, o których będzie mowa - swoistego „przymusu informacji". Pacjent ma prawo świadomie współdecydować, ale nie ma takiego obowiązku. Wymóg należytej staranności, jakiej powinien dochować lekarz, może jedynie nakazywać postawienie pytania, czy na pewno pacjent zrzeka się prawa do informacji także co do ewentualnych donioślejszych następstw. Celowe byłoby też pytanie, czy pacjent nie chce wyznaczyć osoby upoważ-nionej do uzyskania informacji w jego imieniu. Przesłanką pozytywną zrzeczenia się prawa do informacji jest całkowita dobrowolność decyzji pacjenta, zatem lekarz nie może sugerować mu, by zrzekł się prawa do informacji, bo „tak będzie dla niego lepiej". Nie może też przekonywać pacjenta, że ten nie zrozumie znaczenia informacji. Lekarz nie powinien pytać pacjenta, czy tenże chce zrzec się swego prawa, a już w żadnym razie nie może stosować żadnych formularzy, np. z rubryką „wyrażam zgodę na nieudzielenie mi informacji". Inicjatywa musi tu pochodzić wyłącznie od pacjenta.
Mimo, że brak jest w tym względzie wyraźnego kryterium ustawowego, uznać należy, że istnieją sytuacje wyjątkowe, gdy zrzeczenie się prawa do informacji jest niedopuszczalne. Taką sytuacją jest istnienie ryzyka zakażenia osoby trzeciej. Pacjent nie może odmówić przyjęcia do wiadomości diagnozy, która jest równoznaczna z dużym prawdopodobieństwem zakażenia innych wobec stwierdzenia u niego nosicielstwa określonego wirusa czy bakterii, zwłaszcza gdy zakażenie wiąże się z poważnymi następstwami. Pacjent powinien być wówczas o tym dokładnie poinformowany. Sąd Apelacyjny w Poznaniu w orzeczeniu z 9 maja 2002 r. (ACA 221/02, Prawo i Medycyna 2004, nr 1, s. 116) powiedział, że szpital ma obowiązek szczegółowego powiadomienia pacjenta i członków jego najbliższej rodziny o konsekwencjach nosicielstwa wirusa choroby zakaźnej stwierdzonej u pacjenta. Z jednej strony więc pacjent nie może zrzec się wówczas prawa do informacji, a z drugiej zaniechanie takiej informacji z winy zakładu opieki zdrowotnej prowadzi do wyrządzenia czynu niedozwolonego wobec pacjenta a także narażonych na zakażenie (np. wirusem żółtaczki lub wirusem HIV) osób trzecich. W sytuacjach takich wyjątkowo trzeba dopuścić prawo i obowiązek informowania osób bliskich, co do których istnieje ryzyko zakażenia. Jako podstawę prawną takiego działania wskazać można art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy o prawa pacjenta oraz art. 40 ust. 2 pkt 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowiące, że obowiązek lekarza zachowania w tajemnicy informacji związanych z pacjentem, w szczególności ze stanem zdrowia pacjenta zostaje uchylony, gdy zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób. Wskazuje się też, że przy radykalnych zabiegach, np. takich jak amputacja, informacja musi być pełna. Nawet żądanie pacjenta nie może w takiej wyjątkowej sytuacji uchylać obowiązku informacji. Pacjent musi wiedzieć, że zabieg ma na celu lub łączy się z ewentualnością nieodwracalnego usunięcia jakiejś części ciała (kończyny, piersi) lub organu wewnętrznego (organy rodne, nerka, żołądek). Ingerencja w integralność cielesną pacjenta jest tu tak poważna, że nie może on pozostawać w niewiedzy co do jej zasięgu. Wniosek taki należy odnieść również do zabiegów powodujących inne nieodwracalne lub bardzo trudno odwracalne skutki, jak np. różne techniki sterylizacji, nawet nie polegające na usunięciu narządów płciowych zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Cecha nieodwracalności i radykalność skutku czyni powinność informacji obowiązkiem nieusuwalnym. Nadto zabiegi nielecznicze z uwagi na ich charakter muszą łączyć się z pełną informacją i pacjent nie może skutecznie żądać, aby mu takiej informacji nie udzielano. Przesądza o tym fakt, że interwencje takie (chirurgia plastyczna, zabiegi estetyczne, np. wszczepienie implantów zęba, eksperymenty medyczne, pobranie organów dawcy w celu ich transplantacji) nie mają celu leczniczego.
9. Mimo, że pacjent niebędący lekarzem lub osobą pełniącą inne funkcje medyczne nie ma profesjonalnego przygotowania ma jednakże prawo po udzieleniu mu wymaganej ustawowo informacji do przedstawienia lekarzowi swojego zdania w tym zakresie (art. 9 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta). Przepis stanowi novum wzmacniające podmiotowość pacjenta w procesie terapeutycznym. Przedsta-wienie „swojego zdania„ to jedynie wyrażenie opinii. Obowiązek lekarza sprowadza się tu wyłącznie do wysłuchania pacjenta, chyba że zdanie pacjenta stanowi jednocześnie akt zgody lub sprzeciwu na interwencję medyczną.
10. Osobą uprawnioną do uzyskania informacji jest sam pacjent, w tym małoletni, który ukoń-czył 16 lat lub jego ustawowy przedstawiciel. Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, lekarz udziela in-formacji w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub tera-peutycznego. Przepis art. 9 ust. 7 ustawy o prawach pacjenta nie zakreśla dolnej granicy wieku, a więc o istnieniu prawa przesądza tu zdolność do zrozumienia informacji, zależna od stopnia dojrzałości psychicznej konkretnego dziecka. Zgodnie z art. 31 ust. 6 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat lub jest nieprzytomny, bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji osobie bliskiej. Osobą bliską jest małżonek, krewni lub powinowaci do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta (art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy o prawach pacjenta). Jeśli pacjent nie ukończył 16 lat, a jest zdolny do zrozumienia informacji, powinna być ona podwójna (kumulatywna). Niezdolność do zrozumienia znaczenia informacji zależy od okoliczności konkretnego przypadku i może być wywołana różnymi przyczynami, np. podeszłym wiekiem, stanem zdrowia, zaburzeniami psychicz-nymi itp. Nie zwalniają lekarza od obowiązku informacji samego pacjenta trudności w technicznym komunikowaniu się z nim, np. gdy pacjent jest głuchy, niemy lub nie włada językiem, którym posługuje się lekarz. Trzeba wówczas skorzystać z pomocy osób trzecich, np. tłumacza, na co jednak pacjent powinien wyrazić zgodę.
11. Innym osobom nie można udzielać informacji dotyczących pacjenta z wyjątkiem sytuacji, gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyrażą na to zgodę. Lekarz udzielając informacji komu-kolwiek, działając bez upoważnienia, naruszyłby prawa pacjenta, a także jego dobra osobiste.. Wy-łącznie pacjent (jego przedstawiciel ustawowy) decyduje, jaka osoba jest upoważniona do ujawnienia na jej rzecz informacji dotyczących tego pacjenta. Nie musi być to członek rodziny, w szczególności mąż czy żona ani nawet osoba bliska (w tym osoba wyznaczona na wypadek np. utraty przytomności).
Lekarz nie ma uprawnienia do „blokowania" informacji, nawet jeżeli dojdzie do przekonania, że osoby wyznaczone (w tym na wypadek utraty przytomności) jako uprawnione do uzyskiwania informacji o pacjencie, mają negatywne nastawienie do pacjenta i z tego powodu mogą niekorzystnie na niego oddziaływać lub też to czynią. Przekonanie lekarza o niekorzystnym wpływie lub innych negatywnych kwalifikacjach osoby upoważnionej do odbioru informacji nie ma żadnego znaczenia.
12. Przepis art. 10 ustawy o prawach pacjenta wprowadza prawo pacjenta do dostatecznie wczesnej informacji o zamiarze odstąpienia od terapii, a nadto prawo żądania, by lekarz wskazał moż-liwości uzyskania świadczenia u innego lekarza lub podmiotu (zakład opieki zdrowotnej, indywidualna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska, grupowa praktyka lekarska, indy-widualna praktyka pielęgniarek, położnych, indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarek, położ-nych oraz grupowa praktyka pielęgniarek, położnych), udzielającego świadczeń zdrowotnych. „Dosta-tecznie wczesna" informacja oznacza, że lekarz powinien uprzedzić o swoim zamiarze w takim czasie, by umożliwić wybór innego lekarza nie narażając przy tym pacjenta na ryzyko pogorszenia stanu zdrowia i musi kontynuować leczenie zanim w momencie dla pacjenta stosownym, zrealizuje swoją decyzję o odmowie leczenia (co do uniemożliwienia zabiegu przerwania ciąży, z powołaniem się na art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - tzw. „klauzulę sumienia" - patrz wyrok SN z 29 listopada 2003 r., UCK 16/03, OSP 2004, z. 10, poz. 125).
13. Z prawem do informacji o stanie zdrowia powiązane jest prawo pacjenta do dokumentacji medycznej. Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzie-lonych mu świadczeń zdrowotnych (art. 23-30 ustawy o pr. pacjenta; art. 41 ustawy o zaw. lek.). Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (zarówno zakład opieki zdrowotnej, jak i lekarz praktyku-jący prywatnie) jest zobowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację i zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Jednocześnie lekarze, pielęgniarki i położne są upraw-nieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji. Dokumentacja medyczna powinna zawierać co najmniej: nazwisko i imię pacjenta, datę urodzenia, płeć, adres zamieszkania, PESEL (noworodek - PESEL matki), osoby bez PESEL-u - nr i rodzaj dokumentu tożsamości, gdy pacjent jest małoletni, całkowicie ubezwłasnowolniony lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego i jego adres, oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, opis stanu zdrowia i(lub) udzielanych świadczeń zdrowotnych, data sporządzenia. Dokumentacja medyczna jest udostępniana pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Po śmierci pacjenta prawo wglądu ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Nadto prawo wglądu mają: inne z.o.z. (lekarza), jeśli jest to niezbędne dla ciągłości świadczeń medycznych, organy władzy publicznej, NFOZ, organy samorządu lekarskiego, pielęgniarki, konsultanci krajowi i wojewódzcy - w zakresie niezbędnym do kontroli i nadzoru, minister ds. zdrowia, sądy, prokuratura, sądy dyscyplinarne, lekarze sądowi - w związku z prowadzonym postępowaniem, organy rentowe, podmioty prowadzące rejestr usług medycznych, zakłady ubezpieczeń - ale tylko za zgodą pacjenta, lekarz, pielęgniarka - w związku z procedurą akredytacyjną. Dokumentacja może być też udostępniana szkole wyższej dla celów naukowych, bez identyfikacji pacjenta.
Sposoby udostępnienia dokumentacji:
1) do wglądu w siedzibie z.o.z. (lekarza),
2) przez sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii,
3) przez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzy-staniu - jeśli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginału.
Za udostępnienie dokumentacji poprzez sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę (są limity opłat w ustawie o pr.pacjenta, np. jedna strona - max. 0,002 przeciętnego wynagrodzenia).
Dokumentacja medyczna jest przechowywana (standard) 20 lat od ostatniego wpisu:
- przy zgodnie z powodu zatrucia lub uszkodzenia ciała - 30 lat;
- zdjęcie rentgenowskie - 10 lat;
- skierowania na badania, inne zlecenia lekarza - 5 lat;
- dokumentacja dotycząca dzieci do ukończenia przez nie 2 roku życia - 22 lata.
Po upływie tych okresów podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych - niszczy dokumentację w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
W art. 30 ustawy o prawach pacjenta - znalazła się delegacja ustawowa do wydania rozporzą-dzenia przez ministra zdrowia, które będzie dotyczyć kwestii szczegółowych związanych z dokumentacją medyczną.
14. Art. 15-19 ustawy o prawach pacjenta dotyczące zgody mają charakter ogólny (lex gene-ralis) i pierwszeństwo mają przepisy ustaw szczególnych (lex specialis), o ile zawierają inne postano-wienia. Uregulowania dotyczące zgody pacjenta odbiegające od ramowej regulacji komentowanej ustawy zawierają: ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994 r. (Dz.U. 2994 r., Nr 191, poz. 535), ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych z 5 grudnia 2008 r. (Dz.U. 2008 r., Nr 234, poz. 1570), ustawa o pobieraniu, przechowywaniu, przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów z 1 lipca 2005 r., (Dz.U. 2005 r., Nr 169, poz. 1411), ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z 7 stycznia 1993 r. (Dz.U. 1993 r., Nr 17, poz. 78), ustawa o publicznej służbie krwi z 22 sierpnia 1997 r. (Dz.U. 1997 r., Nr 106, poz. 681), art. 24-27 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty dotyczące eksperymentu medycznego.
15. Z art. 16 ustawy o prawach pacjenta stanowiącym o prawie do wyrażenia zgody lub jej odmowy wynika podobna reguła jak z art. 32 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Zgodę - w oparciu o powyższe przepisy - można określić jako swobodnie podjęty i wyrażony według reguł zna-czeniowych dostępnych dla innych uczestników procesu medycznego akt woli pacjenta lub jego przed-stawiciela ustawowego, podjęty na podstawie przystępnie udzielonej, rzetelnej informacji co do wszel-kich stadiów postępowania medycznego (informed consent). Zabieg podjęty bez zgody pacjenta lub gdy zgoda jest wadliwa, staje się - poza nielicznymi wypadkami - działaniem bezprawnym nawet wówczas, gdy został dokonany zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. SN w orzeczeniu z 22 września 1967 r. (I CR 188/67, PUG 1968, nr 6, s. 22) powiedział,: „Pobranie wycinka skóry dla celów badania histopatologicznego dopuszczalne jest tylko za zgodą pacjenta. Jeżeli takie pobranie - bez zgody pa-cjenta - wywołało rozstrój zdrowia lub inną szkodę na osobie, może ono powodować odpowiedzialność za szkodę, choćby nawet dokonane zostało zgodnie z wymaganiami sztuki lekarskiej w zakresie dia-gnostyki raka skóry". Jak stwierdził SN w wyroku z 14 października 2005 r. (III CK 99/05, OSP 2008, z. 6, poz. 68) podstawą zadośćuczynienia z art. 445 § 1 k.c. może być naruszenie praw pacjenta, po-legające na przeprowadzeniu operacji bez jego zgody, jeżeli negatywne przeżycia związane z samym faktem braku zgody wywołały skutek wyrażający się w przejściowym chociażby zaburzeniu funkcjono-wania organizmu, mogącym zostać zakwalifikowanym jako wywołanie rozstroju zdrowia w rozumieniu tego przepisu.
Zgoda pacjenta jest niewątpliwie główną z podstaw (choć nie jedyną) legalizacji działania le-karza. Oprócz tego zgoda powoduje, że pacjent co do zasady akceptuje ryzyko zabiegu i przejmuje je na siebie. Zgadza się jednak jedynie na działania podejmowane z należytą starannością. Innego „ryzy-ka", tj. związanego z niedbalstwem (najlżejsza postać winy nieumyślnej, wystarczająca dla przyjęcia odpowiedzialności cywilnoprawnej, np. w postaci nieudolności, niezręczności, nieuwagi itp.) oczywiście nie przejmuje na siebie. Nie można uznać, że taka zgoda obejmuje również komplikacje powstałe wskutek pomyłki lekarza. Potwierdził to SN w wyroku z 29 października 2003 r. (III CK 34/02, OSP 2005, z. 4, poz. 54), gdzie podkreślił, że ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent wyrażając zgodę na zabieg operacyjny obejmuje tylko zwykłe powikłania operacyjne. W sprawie doszło do niezamierzo-nego nakłucia opłucnej podczas zabiegu znieczulenia.
16. Nie każda zgoda jednak wyłączy bezprawność działania lekarza. Co więcej, sama może być bezprawna (art. 58 § 2 k.c.). Przykładem takiej sytuacji jest zgoda na eutanazję. Także zgoda na przerwanie ciąży, gdy nie zostały spełnione ustawowe przesłanki tego zabiegu, lub zgoda na ekspery-ment medyczny albo zabieg chirurgii estetycznej, gdzie ryzyko przewyższa korzyści, nie może wywołać skutku w postaci legalizacji działania lekarza. Nadto zgoda dawcy na pobranie narządów wbrew licznym ograniczeniom wynikającym z ustawy transplantacyjnej jest bezprawna. Podobnie należałoby ocenić zgodę na niektóre techniki prokreacji medycznej wspomaganej. Dotyczy to w szczególności zgody na tzw. zastępcze macierzyństwo czy zapłodnienie post mortem.
Co do pozostałych zabiegów, w tym nieleczniczych stosować należy ogólne reguły dopuszczal-ności interwencji medycznych. Z zasadą zgody „objaśnionej" na czele. Trzeba mieć przy tym świado-mość, że istnieją i będą się wyłaniać w przyszłości, w miarę postępów wiedzy medycznej zabiegi „gra-niczne" o charakterze „nieleczniczym".
17. Zgoda musi być konkretna i szczegółowa. A zatem zgodę ogólną, jaką wyraża pacjent np. przy przyjęciu do szpitala, ocenić należy jedynie jako wstępny akt aprobaty na poddanie się zabiegom medycznym w tym szpitalu, a nie jako zgodę na te zabiegi. Akt ten nie spełnia wymogu zgody „poin-formowanej". Nie sposób bowiem pouczyć chorego niejako „z góry" o znaczeniu, ryzyku i skutkach wszelkich zabiegów medycznych składających się na proces diagnozowania i leczenia. Trzeba podkre-ślić, że wiele zabiegów wstępnych niesie ze sobą ryzyko wyższe niż przeciętne. W orzeczeniu z 25 marca 1981 r. (II CR 74/81, niepublikowane) SN wskazał, że badania naczyniowe stanowią formę wstępną do podjęcia zabiegu operacyjnego i wymagają także zgody pacjenta. Jednocześnie - z tych samych względów - za pozbawioną skutków prawnych należy uznać zgodę na wszelkie zabiegi, a zatem wyrażoną blankietowo.
18. Rozszerzenie zakresu badań bez wyraźnej zgody pacjenta, a w szczególności wykonywanie testu wykrywającego zakażenie HIV, nie powinno być dopuszczalne. Nie można przyjąć, że wyrażona została zgoda konkludentna na wykonanie tego testu. Jest to problem dotyczący rozszerzenia zakresu badań laboratoryjnych pobranego za zgodą pacjenta materiału biologicznego na obszary diagnostyczne, co do których penetracji pacjent nie wyraził zgody. W praktyce głównie jednak chodzi o badanie krwi pobranej do innych celów diagnostycznych na nosicielstwo HIV. Inne stanowisko zostało przyjęte przez zespół ds. AIDS Naczelnej Rady Lekarskiej w 1992 r. Jest to norma wypracowana przez samorząd lekarski i nie ma waloru przepisu prawnego powszechnie obowiązującego i trzeba ją oceniać w świetle ogólnych uregulowań o zgodzie komentowanej ustawy i ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, bowiem brak jest przepisów szczególnych dotyczących testu HIV. Trzeba przy tym pamiętać, że przeprowadzenie takiego testu to swoista stygmatyzacja pacjenta. Nie jest to badanie jak każde inne i lekarz powinien uzyskać wyraźną na nie zgodę, jeśli uważa, że celowe jest prowadzenie badań także i w tym kierunku. W żadnym razie nie można prowadzić takich badań w celach innych niż lecznicze i leżące w interesie pacjenta, a leżące jedynie w interesie osób trzecich, np. dla zabezpieczenia personelu przed infekcją.
19. Podstawą prawną dla przekroczenia zakresu zgody, tj. poszerzenia pola zabiegu w trakcie jego przeprowadzania stanowi art. 35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z tym przepisem, jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeń-stwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożli-wiający uwzględnienie tych okoliczności. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O okolicznościach tych lekarz dokonuje odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz informuje pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy (tzw. wyjątek terapeu-tyczny). Prawo lekarza do poszerzenia pola zabiegu nie może opierać się na samych tylko względach celowości medycznej. Takie przyczyny bez powiązania z niebezpieczeństwem dla życia lub poważnego zagrożenia zdrowia byłyby bez znaczenia. Uznać należy, że ustawodawca miał na względzie bezpo-średnie niebezpieczeństwo, a ów „stopień bliskości" jest bardzo istotny, zwłaszcza gdy chodzi o roz-szerzenie pola zabiegu na ważne organy (np. narządy rodne u kobiety) (por. orzeczenie SN z 29 grudnia 1969 r., I CR 551/69, OSPiKA 1971, nr 6, poz. 118).
20. Zgoda pacjenta jest jednostronnym oświadczeniem woli o charakterze upoważniającym i odwołalnym. Stanowi samodzielny byt jurydyczny, który może być powiązany w sensie funkcjonalnym ze stosunkiem podstawowym, o ile strony wiąże umowa o świadczenie usług medycznych (art. 750 k.c.). Jeśli jednak udzielanie świadczeń zdrowotnych odbywa się jako realizacja obowiązku ustawowego wynikającego z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z 27 sierpnia 2004 r. (Dz.U. 2008, Nr 164, poz. 1027) strony nie są związane umową, a zgoda pacjenta jest samodzielną i wyłączną podstawą legalizacji interwencji medycznej.
Zgoda może zostać w każdym czasie odwołana do momentu podjęcia interwencji.. Odwołanie zgody może nastąpić w dowolnej formie, nawet jeżeli dla jej wyrażenia przewidziana jest forma szcze-gólna. Zgoda musi być wyrażona przed podjęciem interwencji (ex ante) a nie po jej dokonaniu (ex post). Zgoda pacjenta nie jest bowiem zgodą osoby trzeciej w rozumieniu art. 63 k.c. Orzecznictwo dotyczące charakteru prawnego zgody jest rozbieżne. W wyroku SN z 17 grudnia 2004 r. (II CK 303/04, OSP 2005, z. 11, poz. 131) sąd ten uznał, że jest to oświadczenie woli, natomiast w orzeczeniu z 11 kwietnia 2006 r. (I CSK 191/95, Biuletyn SN, nr 6, s. 9) przyjął, że jest to przejaw woli podobny do oświadczenia woli. Nikt nie kwestionuje jednak tezy, że do zgody pacjenta stosować należy nie tylko przepisy dotyczące samego oświadczenia woli (art. 60-61 k.c.), ale też wad oświadczenia woli (art. 82 i nast. k.c.), ponadto mają tu zastosowanie normy odnoszące się do czynności prawnej, w szczególności o formie (art. 73 i nast. k.c.) i przyczynach nieważności z mocy prawa (art. 58 k.c.).
21. W prawie polskim nie ma norm prawnych odnoszących się do szczególnego rodzaju mani-festacji woli pacjenta, jakimi są tzw. deklaracje antycypowane składane przez pacjenta na wypadek utraty przytomności, a dotyczące sposobu postępowania lekarzy, jakiego on sobie życzy (inaczej tzw. living will, testament de vie). Nie można bez zastrzeżeń, w oparciu o zasadę autonomii woli pacjenta, zaakceptować takich oświadczeń. Przeciwstawnym punktem dla zasady autonomii jest zakaz eutanazji biernej i czynnej i nie można z góry oceniać wszelkich oświadczeń, także wyrażonych antycypująco, w oderwaniu od tego zakazu. Muszą w takich okolicznościach decydować obiektywne racje medyczne, chyba że wola pacjenta nie jest sprzeczna z przepisami kodeksu karnego. Na przykład bez żadnych zastrzeżeń można przyjąć dopuszczalność i skuteczność deklaracji antycypowanych, gdy pacjent wyraża zgodę by po odkorowaniu (odmóżdżeniu), gdy jest to stan nieodwracalny (przyczyna ustania wydolności układów życiowych nie da się leczyć) odłączono go od aparatury sztucznie podtrzymującej funkcje biologiczne jego tkanek i narządów. Natomiast, jeśli według standardów leczenia lekarz nie ma podstaw do wdrażania procedury DNR (do not resuscitate) nie powinien respektować uprzedniego życzenia pacjenta, by go w ogóle nie reanimowano, bowiem nie chce cierpieć po odzyskaniu wydolności wszystkich układów życiowych.
Pacjent mógłby też antycypująco wyrazić wolę, by nie poddawano go określonym lub żadnym zabiegom operacyjnym albo też transfuzji krwi obcej lub autotransfuzji, czy nie stosowano innej wska-zanej przez niego metody diagnostycznej lub leczniczej. Problem ten rozstrzygał SN w orzeczeniu z 27 października 2005 r. (III CSK 155/05, niepubl., z glosą R. Tymińskiego, Przegląd Sądowy 2008, nr 3, s. 116), gdzie powiedział: „Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza, w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza - jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny - wiążące". Jednak nie każde oświadczenie pacjenta złożone na wypadek utraty przytomności będzie można ocenić w ten sposób. W każdym przypadku trzeba postępować ostrożnie, biorąc pod uwagę całokształt okoliczności sprawy. Oprócz sytuacji, która miałaby charakter eutanatyczny opisanej wyżej, z drugiej strony można wskazać na przeciwstawny przypadek wcześniejszego oświadczenia pacjenta, które może być zigno-rowane. Gdyby chory przed utratą przytomności wyraził wolę nieustannego, sztucznego podtrzymywania jego funkcji życiowych jego tkanek bez względu na szanse powrotu do stanu „życia", lekarz może podjąć decyzję o odstąpieniu od stosowania środków nadzwyczajnych. Należy wskazać na art. 30-32 Kodeksu Etyki Lekarskiej, bowiem jest to jedyny standard postępowania w stanach terminalnych. W kontekście deklaracji terminalnych ważny jest zwłaszcza art. 32 KEL, zgodnie z którym w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji i uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.

09-02-2010, 14:55, wyświetleń: 14245
drukuj drukuj


Komentarze

Aby dodać komentarz musisz się zalogować.



XIV Ogólnopolskie Forum Prawniczo-Medyczne Warszawa 2016





§ Regulamin









Copyright © 2007 - 2012 Prawo i Medycyna. Wszelkie prawa zastrzeżone.