Przy wjeździe na jeden z gdańskich parkingów wisi tabliczka: „z powodu niemożliwości ubezpieczenia parkingu nie ponosimy odpowiedzialności za parkowane pojazdy". Czy podobny komunikat będą wkrótce musiały wydać polskie szpitale?

W latach 1988-1992 Lloyd's, najstarsza instytucja ubezpieczeniowa świata, stanowiąca naówczas tradycyjne miejsce inwestowania kapitału przez najbogatszych Brytyjczyków, odnotowała gigantyczne straty spowodowane kumulacją wielomiliardowych wypłat odszkodowań z tytułu katastrof naturalnych, szkód środowiskowych i chorób zawodowych wywołanych przez azbest, co pozbawiło majątku setki prywatnych uczestników tego rynku (tzw. „Names"). Czy taki los czeka wkrótce lekarzy kontraktowych w Polsce, odpowiadających całym swoim majątkiem za szkody wyrządzone pacjentom?

1. Kodeks cywilny, przedawnienie roszczeń

Art. 4421. § 3 (dodany w roku 2007 - przyp. autora).
W razie wyrządzenia szkody na osobie, przedawnienie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia.

Spostrzeżenie: roszczenie do lekarza lub szpitala może być zgłoszone nawet po kilkudziesięciu latach od wypisania pacjenta ze szpitala i nie będzie jeszcze przedawnione, o ile pierwsze objawy choroby lub śmierć pacjenta wynikająca z błędu medycznego (lub organizacyjnego) nastąpiła w ciągu ostatnich 3 lat przed zgłoszeniem roszczenia. Ustawodawca w roku 2007 postanowił bowiem, że w przypadku szkód na osobie ujawnionych po latach nie ma zastosowania 10-letni termin przedawnienia roszczeń liczony od daty zdarzenia wywołującego szkodę.

2. Ubezpieczenia obowiązkowe OC w opiece zdrowotnej - zakres ubezpieczenia

Art. 9a.
Umowa ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej obejmuje szkody, o jakich mowa w art. 9, będące następstwem zdarzenia, które miało miejsce w okresie ubezpieczenia.
§ 2. ust. 3. rozporządzenia w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej
Ubezpieczenie OC obejmuje wszystkie szkody w zakresie, o którym mowa w ust. 1, z zastrzeżeniem ust. 2, bez możliwości umownego ograniczenia przez zakład ubezpieczeń wypłaty odszkodowań.

Spostrzeżenie: ze względu na zakres czasowy (zgodnie z art. 9a ustawy o zastosowaniu konkretnej polisy decyduje data zdarzenia wywołującego szkodę, które musi mieć miejsce w okresie ubezpieczenia tej polisy, a nie np. data zgłoszenia roszczenia) oraz brak możliwości zawężenia zakresu ubezpieczenia obowiązkowego, żaden inny poza PZU S.A. zakład ubezpieczeń nigdy nie podejmie się oferowania tego ubezpieczenia w przypadku szpitali publicznych (SPZOZ). Oznacza to faktyczną monopolizację rynku dokonaną przez ustawodawcę w państwie członkowskim Unii Europejskiej, chroniącej jakoby konkurencję i konsumentów.

3. Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych - regres do ubezpieczonego

Art. 11.
2. Umowa ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej, o którym mowa w art. 4 pkt 4 (a więc także lekarza i ZOZ - przyp. autora), obejmuje również szkody wyrządzone w wyniku rażącego niedbalstwa ubezpieczonego lub osób, za które ponosi on odpowiedzialność.
3. Zakładowi ubezpieczeń przysługuje prawo dochodzenia od ubezpieczonego lub osób, za które ponosi on odpowiedzialność, zwrotu wypłaconego z tytułu ubezpieczeń obowiązkowych, o których mowa w art. 4 pkt 4 (a więc także lekarza i ZOZ - przyp. autora), odszkodowania za szkody określone w ust. 2, a także w przypadku, jeżeli szkoda została wyrządzona przez ubezpieczonego lub osoby, za które ponosi on odpowiedzialność, w stanie po użyciu alkoholu albo pod wpływem środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii.

Spostrzeżenie: jeżeli w polisie obowiązkowego ubezpieczenia OC lekarza lub szpitala nie pojawi się klauzula znosząca regres, ubezpieczyciel będzie miał roszczenie do ubezpieczonego lekarza lub szpitala w przypadku stwierdzenia (przez ubezpieczyciela) rażącego niedbalstwa w wykonywaniu czynności medycznych (lub menedżerskich) przez ubezpieczonego. Z regresem w przypadku stanu nietrzeźwości nie będę polemizował.

4. Rozporządzenie w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia OC szpitali - zakres

§ 2. 1. Ubezpieczeniem OC jest objęta odpowiedzialność cywilna świadczeniodawcy udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej, za szkody wyrządzone w następstwie działania lub zaniechania ubezpieczonego, w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, podczas udzielania świadczeń opieki zdrowotnej wykonywanych na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
2. Ubezpieczenie OC nie obejmuje szkód:
1) polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie mienia;
2) polegających na zapłacie kar umownych;
3) powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru.

Spostrzeżenie: ryzyko wyrządzenia szkód pacjentom „spoza kontraktu z NFZ" nie jest objęte ubezpieczeniem obowiązkowym i wymaga zawarcia odrębnej umowy dobrowolnego ubezpieczenia OC. Druga umowa ubezpieczenia OC jest konieczna także ze względu na wyłączenie szkód rzeczowych zawarte w cytowanym rozporządzeniu. W analogiczny sposób działa (a raczej nie działa) ubezpieczenie OC lekarzy kontraktowych.

5. Rozporządzenie w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia OC szpitali - suma gwarancyjna

§ 4. ust. 1.
Minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC wynosi równowartość w złotych:
1) 46.500 euro na jedno zdarzenie i 275.000 euro na wszystkie zdarzenia, których skutki objęte są umową ubezpieczenia OC, w odniesieniu do:
a) zakładów opieki zdrowotnej,
(...)

Spostrzeżenie: w związku z coraz częstszym zasądzaniem przez sądy kwot przekraczających 1 mln zł zadośćuczynienia dla jednego pacjenta i dożywotniej renty miesięcznej powyżej 5 tys. zł, suma gwarancyjna w wysokości ok. 1 mln zł rocznie jest drastycznie za niska dla każdego, najmniejszego nawet ZOZu. Na świecie szpitale posiadają sumy gwarancyjne zaczynające się (w przeliczeniu) od 10 mln zł, a wiele z nich jest ubezpieczonych na sumy przekraczające 100 mln zł. Lekarze kontraktowi, ze względu na odpowiedzialność całym posiadanym majątkiem do pełnej wysokości szkody (inaczej niż pracownicy, odpowiadający do wysokości 3 miesięcznych pensji), powinni posiadać (w zależności od praktykowanej specjalności) zbliżone do szpitali sumy gwarancyjne w swoich polisach, co najmniej na poziomie 3-5 mln zł.

6. Inne fakty skłaniające do refleksji

Już w roku 2000 pełna szkodowość w grupie ubezpieczeń OC szpitali przekroczyła 200%, a uwzględniając tzw. rezerwę na późne roszczenia (w Polsce nie naliczaną) - nawet 300%. Od tego czasu wskaźniki te ulegają systematycznemu pogorszeniu. W związku z tym w latach 2000-2004 kolejno wszystkie - poza PZU - zakłady ubezpieczeń wycofały się z tego rynku.
Katastrofalne skutki „politycznej kadencyjności" w zarządzaniu szpitalami, jak w żadnym innym sektorze, odbijają się na zdrowiu i życiu ludzi. Nieliczne, chlubne wyjątki (nieodżałowanej pamięci dyr. Jerzy Kurkowski z CSK w Katowicach) pozostaną fenomenem pasji i poświęcenia, potwierdzającym tę smutną regułę.
Ustawowe cechy ubezpieczenia obowiązkowego OC, wprowadzonego do sektora opieki zdrowotnej w 1999 r., a więc:
- nieograniczony zakres czasowy (zdarzenie),
- brak definicji zdarzenia i zdarzenia seryjnego,
- brak wyłączenia odpowiedzialności czysto umownej przekraczającej ustawową oraz wielu innych niezbędnych wyłączeń stosowanych w ubezpieczeniach dobrowolnych,
- brak konsumpcji sumy gwarancyjnej,
- sumy gwarancyjne kilkadziesiąt razy niższe niż średnie potencjalne szkody wyrządzone w okresie ubezpieczenia,
czynią to ubezpieczenie iluzorycznym dla ubezpieczonych i nieatrakcyjnym dla rynku ubezpieczeniowego, a to ostatnie moim zdaniem narusza zasady wolnego rynku, z założenia eliminując wszelką konkurencję dla PZU.
Dodatkowo takie „pseudoubezpieczenia" działają destrukcyjnie na świadomość ubezpieczonych pracowników służby zdrowia - przekonanych, że wystarczą im minimalne sumy wymagane przez ustawę, bo ktoś to chyba oszacował... To z kolei obróci się prędzej czy później przeciwko ubezpieczonym lekarzom i poszkodowanym pacjentom, coraz częściej pozbawianym ochrony ubezpieczeniowej przy dużych roszczeniach.
Zamiast konkluzji pytanie retoryczne: czy z tego wszystkiego zdają sobie sprawę lekarze kontraktowi, organy założycielskie SP ZOZ, dyrektorzy szpitali i władze samorządu zawodowego?