XXII OGÓLNOPOLSKIE SYMPOZJUM KIEROWNICZEJ KADRY MEDYCZNEJ PROFILAKTYKA I ZWALCZANIE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH 2017
Strona główna   Poleć stronę   Kontakt  
e-ISSN 1898-5556
ISSN 1506-8757
  Szukaj    
e-Księgarnia

Katalog
»  PROMOCJE
» CZASOPISMA
    » Kwartalnik Prawo i Medycyna
    » Wydanie elektroniczne Prawo i Medycyna
        » PiM Nr 01 / 1999
        » PiM Nr 02 / 1999
        » PiM Nr 03 / 1999
        » PiM Nr 04 / 1999
        » PiM Nr 05 / 2000
        » PiM Nr 06/07 / 2000
        » PiM Nr 08 / 2000
        » PiM Nr 09 / 2001
        » PiM Nr 10 / 2001
        » PiM Nr 11 / 2002
        » PiM Nr 12 / 2002
        » PiM Nr 13 / 2003
        » PiM Nr 14 / 2004
        » PiM Nr 15 / 2004
        » PiM Nr 16 / 2004
        » PiM Nr 17 / 2004
        » PiM Nr 18 / 2005
        » PiM Nr 19 / 2005
        » PiM Nr 20 / 2005
        » PiM Nr 21 / 2005
        » PiM Nr 22 / 2006
        » PiM Nr 23 / 2006
        » PiM Nr 24 / 2006
        » PiM Nr 25 / 2006
        » PiM Nr 26 / 2007
        » PiM Nr 27 / 2007
        » PiM Nr 28 / 2007
        » PiM Nr 29 / 2007
        » PiM Nr 30 / 2008
        » PiM Nr 31 / 2008
        » PiM Nr 32 / 2008
        » PiM Nr 33 / 2008
        » PiM Nr 34 / 2009
        » PiM Nr 35 / 2009
        » PiM Nr 36 / 2009
        » PiM Nr 37 / 2009
        » PiM Nr 38 / 2010
        » PiM Nr 39 / 2010
        » PiM Nr 40 / 2010
        » PiM Nr 41 / 2010
        » PiM Nr 42 / 2011
        » PiM Nr 43 / 2011
        » PiM Nr 44 / 2011
        » PiM Nr 45 / 2011
        » PiM Nr 46 / 2012
        » PiM Nr 47 / 2012
        » PiM Nr 48/49 / 2012
        » PiM Nr 50/51 / 2013
        » PiM Nr 52/53 / 2013
        » PiM Nr 54 / 2014
        » PiM Nr 55 / 2014
        » PiM Nr 56/57 / 2014
        » PiM Nr 58/2015
        » PiM Nr 59/2015
        » PiM Nr 60/2015
        » PiM Nr 61/2015
        » PiM Nr 62/2016
        » PiM Nr 63 / 2016
        » PiM Nr 64/2016
        » PiM Nr 65/2016
        » PiM Nr 66/2017
        » Wydanie specjalne 2004
» KSIĄŻKI

Koszyk
...jest pusty

Informacje

 
Racjonowanie świadczeń a obowiązek troski o dobro pacjenta / Nr. 15

Autor: Paweł Łuków
Rok wydania: 2004
Nr wydania: Nr 2/2004 (15 Vol. 6)
Forma wydania: elektroniczna
Wydawca: ABACUS Biuro Promocji Medycznej
Liczba stron: 13
Cena: 6.95 zł    Dodaj do koszyka

Racjonowanie świadczeń a obowiązek troski o dobro pacjenta / Nr. 15

   Racjonowanie świadczeń medycznych jest stare jak medycyna. W przeszłości lekarze racjonowali swe usługi w sposób mniej widoczny niż dzisiaj, świadcząc je tylko części społeczeństwa. Dziś racjonowanie w postaci dostępu do świadczeń medycznych dla niektórych ustąpiło miejsca racjonowaniu w formie kolejek dla prawie wszystkich. Problem racjonowania nie znika, a warunki organizacyjne i zdobycze technologiczne medycyny dodatkowo go nasilają.
Najczęściej proponowana recepta na racjonowanie świadczeń medycznych to przeznaczanie większych funduszy na ochronę zdrowia i racjonalizację wydatków. Jest to myślenie błędne. Lokalizuje tylko jedno źródło potrzeby racjonowania świadczeń, a przez to skazuje na porażkę próby naprawy systemu opieki zdrowotnej. Autentyczną naprawę systemu można osiągnąć pod warunkiem zmiany wiązanych z nim oczekiwań, co zakłada zasadniczą zmianę w leżących u jego podstaw przekonań moralnych. Jedno z głównych miejsc zajmuje wśród tych przekonań ideał, który nazwę indywidualizmem moralnym medycyny. W swej dzisiejszej, maksymalistycznej postaci ideał ten wymaga zapewnienia każdemu dostępu do wszechstronnych świadczeń medycznych wysokiej jakości. Ideału tego nie można jednak zrealizować w świecie nieuniknionego deficytu zasobów, w tym zasobów medycznych, a obstawanie przy nim dowodzi niezrozumienia natury tego deficytu oraz społecznych, instytucjonalnych i organizacyjnych warunków świadczenia opieki zdrowotnej.
Rozsądny system opieki zdrowotnej powinien gwarantować ograniczony pakiet wysokiej jakości świadczeń dla każdego, pozostawiając miejsce na dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne dla tych, których na nie stać, i dobroczynność dla pozostałych. Taki system nie eliminuje racjonowania świadczeń medycznych, ponieważ - jak każdy system bądź jego brak -sam jest jedną z form racjonowania, oferuje za to jasne kryteria rozstrzyga¬nia konkurencji oczekiwań pacjentów.

Moralny indywidualizm medycyny i nieuchronność racjonowania świadczeń
Problem racjonowania świadczeń w jego dzisiejszej postaci kształtuje właściwy medycynie świata zachodniego indywidualizm moralny, którego początki pojawiły się wraz z rewolucją w medycynie starożytnej Grecji1. Chorobę pojęto jako zaburzenie porządku w organizmie jednostki, a centralnym obiektem zainteresowań leczących stał się pacjent, a nie kosmos czy społeczeństwo2. Zmiana ta doprowadziła do powstania w medycynie nowej perspektywy moralnej, której głównym elementem była koncentracja na dobru konkretnego pacjenta i stawianiu tego dobra przed dobrem społecznym i przyszłych pokoleń, pomimo że czasem i te inne dobra lekarz musiał uwzględniać w rachubach moralnych3. Dopiero w osiemnastym wieku do indywidualizmu medycyny dołączyła maksymalistyczna zasada, że lekarz powinien zabiegać o dobro pacjentów za pomocą wszelkich znanych mu środków4. Przywiązanie do tej zasady ujawnia się np. w postępowaniu lekarzy, którzy uznają pacjenta za umierającego dopiero po wyczerpaniu wszelkich dostępnych środków zdolnych poprawić stan chorego, czyli niezależnie od oceny faktycznych szans odwrócenia procesów wiodących do śmierci5.
Połączenie indywidualizmu medycznego z maksymalizmem sprawia, że każdy pacjent ubiegający się o świadczenia medyczne ma równe prawo do opieki lekarza i wobec każdego z nich lekarz jest równie zobowiązany dbać o jego dobro wykorzystując wszelkie znane mu środki. Ponieważ lekarz jest równie zobowiązany wobec wszystkich pacjentów, to jedyne moralnie dopuszczalne uporządkowanie współzawodniczących ze sobą roszczeń pacjentów może polegać na umieszczeniu ich w tym samym miejscu hierarchii. To natomiast nie tylko nie rozwiązuje problemu konkurencji dóbr pacjentów, ale wręcz sprawia, że każda próba racjonowania będzie nie do przyjęcia. Zadbanie o dobro jednego pacjenta jest bowiem równoznaczne z zaniedbaniem dobra drugiego.
Z punktu widzenia maksymalistycznego indywidualizmu medycyny nie można wyeliminować konkurencji dóbr pacjentów, a wobec tego i racjonowania. Nie usuną jej programy oszczędnościowe, eliminacja marnotrawstwa, rezygnacja z mało efektywnych procedur, ograniczanie korzystania ze świadczeń przez tzw. „współpłacenie"6 i obniżka składki na ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej lekarzy. Nie pomoże też przeznaczanie większych zasobów na opiekę medyczną7 przez podnoszenie wysokości składek ubezpieczenia zdrowotnego, ani przeznaczanie na służbę zdrowia większych sum z budżetów państw. Wszystkie te propozycje mogą rozwiązać problem konkurencji dóbr różnych pacjentów tylko częściowo i doraźnie, wszystkie bowiem zakładają, że racjonowanie świadczeń medycznych to zjawisko przejściowe.
Jest to założenie fałszywe. Niezależnie od stopnia rozwoju ekonomicznego, naukowego i technologicznego, społeczeństwa ludzkie nigdy nie będą mogły zapewnić wszystkim swym członkom dostępu do pełnego zakresu wysokiej jakości świadczeń medycznych. Zawsze trzeba będzie decydować, którego z pacjentów otoczyć opieką w pierwszej kolejności, któremu z nich zapewnić tę opiekę w największym możliwym stopniu, bądź też -który z nich w ogóle ją uzyska. Jako przedsięwzięcie indywidualne i społeczne medycyna jest skazana na racjonowanie.
Przyczyny tego stanu rzeczy nie tkwią po prostu w błędach organizacyjnych i braku środków. Są one przede wszystkim pojęciowe. Błędy organizacyjne i niedostatki finansowe sprawiają jedynie, że problem racjonowania świadczeń medycznych staje się bardziej widoczny i bardziej dotkliwy.
Z powodów pojęciowych świadczenia medyczne należą do dóbr nieuchronnie deficytowych, tj. takich, których nie ma i nie będzie pod dostatkiem dla wszystkich potrzebujących. Po pierwsze, niezależnie od praktycznej i moralnej wartości zdrowia, potrzeby medyczne to jedne z wielu potrzeb ludzkich. Na zaspokojenie tego, co uważają za swe potrzeby medyczne, jednostki i społeczeństwa nie przeznaczają całości bądź większości, ale tylko część swoich zasobów8. Zasoby te obejmują nie tylko fundusze na zakup sprzętu i wynagrodzenia specjalistów, ale też instytucje dysponujące systemem dostarczania świadczeń medycznych, czas, zaangażowanie i emocje jednostek, w tym członków rodziny, bezpośrednio lub pośrednio zaangażowanych w opiekę nad chorymi. Decyzje o tym, jaką część zasobów skierować na zaspokojenie potrzeb medycznych, zapadają w wyniku mniej lub bardziej jawnego ważenia tych potrzeb w porównaniu z innymi potrzebami oraz oceny ryzyka pojawienia się tych potrzeb w danym zakresie.
Na to, jak dużą część zasobów medycznych przeznacza się na zaspokojenie tego, co uważa się za potrzeby medyczne, wpływają też postawy wobec ryzyka zachorowania, które zależą m.in. od wielkości posiadanych zasobów i społecznego zaplecza w postaci kręgu przyjaciół i rodziny. Na drodze ustawodawczej różne postawy wobec wartości zdrowia i ryzyka zajmują całe społeczeństwa, przeznaczając z budżetów państw środki na zaspokojenie potrzeb medycznych obywateli, organizując (lub nie robiąc tego) systemy świadczenia usług medycznych i kampanie edukacji zdrowotnej. Postawy zajmowane przez społeczeństwa zależą zwrotnie od dominujących przekonań o wartości zdrowia w porównaniu z innymi dobrami oraz od dominujących postaw jednostek wobec ryzyka, które z kolei zależą od zasobów finansowych całego społeczeństwa i od charakteru istniejących w nim więzi międzyludzkich. Bez względu na to, czy decyzje podejmują jednostki czy zbiorowości, zasoby przeznaczone na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych są zawsze ograniczone i z punktu widzenia zaspokojenia tego, co się uważa za takie potrzeby, pula dostępnych świadczeń zawsze powinna być większa niż jest w rzeczywistości.
Po drugie, potrzeby medyczne są nieuchronnie deficytowe, ponieważ podlegają dynamice właściwej wszystkim potrzebom. Kluczowy jest tu mechanizm powstawania potrzeb i nieodwracalność przeradzania...

1 R. Porter: The Greatest Benefit to Mankind. A Medical History of Humanity from Antiquity to the Present, Londyn 1997, s. 55; Cambridge Illustrated History of Medicine, red. R. Porter, Cambridge 2001, s. 56.
2 T. Brzeziński: Zdrowie i choroba w starożytności i średniowieczu [w:] Historia medycyny, red. T. Brzeziński, Warszawa 1995, s. 69.
3 Z tego m.in. powodu eksperymenty medyczne prowadzone wbrew woli uczestników spotyka potępienie, nawet jeśli rezultaty tych eksperymentów mają znaczną wartość poznawczą i przyczyniają się do poprawy metod leczniczych; por. When Medicine Went Mad: Bioethics and the Holocaust, red. A. R. Caplan, Totowa, N.J. 1992.
4
Ten maksymalizm jest, historycznie rzecz biorąc, wyjątkowy; zob. E. H. Ackerknecht: A Short History of Medicine, Revised edition, Baltimore i Londyn 1982, s. 24, 38; zob. też „Пєрі тєхvє" w: Hippocrates, with an English translation by W.H.S. Jones, Cambridge, Mass., Harvard University Press, London, W. Heinemann,
1984-1992, tom II, s. 202-204 i 203-205.
5 Z wyjątkiem pacjentów, u których procesy wyniszczające postępują bardzo szybko. J. H. Muller, B. A. Koenig: On the Boundary of Life and Death: The Definition of Dying by Medical Residents [w:] Biomedicine Examined, red. M. Lock i D. Gordon, Boston 1988, s. 351-374.
6 Ten dziwoląg terminologiczny ujawnia zamykanie oczu zwolenników tego rozwiązania na realia opieki medycznej, sugerując, że pacjent pokrywa tylko część kosztów opieki medycznej, a nie całość. Tzw. współpłacenie to w rzeczywistości dopłata do opłaty uiszczonej wcześniej w postaci (zależnie od systemu opieki zdrowotnej) składki na ubezpieczenie zdrowotne lub podatków.
7 D. Callahan: Symbols, Rationality, and Justice: Rationing Health Care, , American Journal of Law and Medicine", vol. xviii, nr 1-2 (1992): 1-13, s. 6.

8 Potwierdza to przykład obywateli bogatych Stanów Zjednoczonych, którzy stawiają zdrowie wyjątkowo wysoko w swych hierarchiach wartości, a mimo to w 2001 r. na zaspokojenie potrzeb zdrowotnych wydali 1,425 biliona dolarów, czyli ok. 14% PKB tego kraju; U.S. Census Bureau: Statistical Abstract of the United States, 2003, s. 103 i 438.







Copyright © 2007 - 2012 Prawo i Medycyna. Wszelkie prawa zastrzeżone.